公共场所建设项目预防性卫生审查申请表及相关文书样版.docVIP

中华人民共和国卫生监督文书 No： Y-01 建设项目卫生审查申请书 （样版） 项目名称： （*与工程施工图纸名称一致） 申请单位： 厦门市思明区***理发店 申请日期： 2011年01月 中华人民共和国卫生部制 项目名称 及编号 (*与工程施工图纸名称一致) 负责人 张三 联系人 李四 申请单位 厦门市思明区***理发店 经济性质 个体工商户 单位地址 厦门市思明区***路***号 电话及邮编361000 工程地址 厦门市思明区***路***号 工程起止时间 2010.3.1—2010.7.1 占地面积 300㎡ 建筑面积 300㎡ 项目类别 新建 设计单位 ***公司（无设计单位留空） 建筑规模 300㎡ 总投资（万元） 20 建设用途 商业 申报材料 编 号 材 料 名 称 页 数 1　　　　　　　　　　　建设项目卫生审查申请书　　　　　　　　　 　1 2　　　　　　　　　 　　　 申请报告　　　　　　　　　　　 1 3　　　　　　 　平面布局图　　　 1 4　　　　　　　　　　　 位置图　　　　　　　　 1 5　　　　　　　　　　　　　　卫生学专篇　　　　　　　　　　 　　1 6 法人代表身份证复印件 1 7 租赁合同复印件 2 8 授权委托书 1 9 承诺书 1 卫生设施： 卫生设施： 具有相应的消毒桶、保洁柜、空调等辅助设施 地面防滑、防渗 申请单位公章 申请人：张三 2011 年 主管部门意见 （公章） 年 月 日 收到申请书日期 2011年 01 月 卫生监督人员 *** 备注： 填 写 说 明 1、 本申请书由建设单位填写后报卫生监督机构。 2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、 “项目类别”一栏填写新建、改建、扩建，还是续建。 4、 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。 5、呈报申请书时，须提交下列材料： （1）建筑物的选址、环境情况。 （2）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）。 （3）卫生专篇。根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。 （4）卫生监督机构要求申报的其它材料。 6、 申请书一式一份。 建设项目设计卫生审查申请报告 投资金额 20 万元人民币 经营场所总面积 300 平方米 人员数量 10 人 企业性质 个体工商户 申请许可项目 理发店 周围环境条件说明 周边环境状况良好，无污染源 企业性质栏：按实际填写，如国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社等。 公共场所卫生学专篇 建设项目概述 该项目位于***路***号 场所内外环境说明 店内外干净整洁，无污染源，无有毒有害物品。 具体经营种类 理（美）发店 楼层分布、面积 共计2层，1、2层为理（美）发场所，消毒间约4平方 空调通风形式、功率、新风量、设计