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河南省公共安全技术防范服务许可证 年审表 申报单位： （盖章） 单位地址： 邮政编码： 法人代表： （盖章）联系电话： 联 系 人： 联系手机： 申报日期： 年 月 日 河南省公安厅安全技术防范管理办公室制 申 报 说 明 一、申报单位要做到如实、完整、准确填写表中各项目，表内各项如填写不下，可另加附页（A4纸规格）。 二、部分栏目说明： （一）“申报单位”须填写企业在工商管理部门注册的全称； （二）“负责人”指企业总经理或副总经理； （三）“证书编号”指《河南省公共安全技术防范服务许可证》编号；“等级”指证书上所标示级别。 三、申报时，应提交以下材料： （一）法人资格证明； （二）当年度完成的技防系统设计方案论证结论表、技防系统合同书、技防系统《检测报告》、系统竣工验收结论； （三）《河南省公共安全技术防范服务许可证》； （四）电子、计算机、通信、机电安装、自动化等相关专业技术人员的身份证、社保证明、职称证书、学历证明、岗位培训证书。 提交时，需提供复印件、原件及其电子文档，原件验证后退回。 企 业 概 况 工商注册局 注册资金 经营面积 等级 证书编号 经营范围 职工人数 合计 管理人员 高工 工程师 技术员 其他 负责人 电话 手机 联系人 电话 传真 年工程总数 年工程总额 年度工作总结 年度竣工的安防工程项目 安防工程名称 工程地址 工程额 (万元) 工程 类型 建设单位 检测报告 编号 验收时间 验收单位 联系人 联系电话