高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治.ppt

鉴别诊断 急性痛风性关节炎的鉴别 类风湿关节炎 关节周围蜂窝织炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎 假性痛风 慢性痛风性关节炎的鉴别 类风湿关节炎 银屑病性关节炎 假性痛风 骨肿瘤 痛风 中老年男性多见 好发于第一跖趾关节，踝、膝、指关节 疼痛剧烈，1天内达高峰 常单关节受累 血尿酸升高 晚期可见痛风石 X线示凿孔样缺损 类风湿关节炎 中年女性多见 好发于四肢近端小关节 持续慢性疼痛 常多关节受累，且对称性，伴明显晨僵 RF阳性，抗CCP? X线示凿孔样缺损少见 痛风 关节外伤可为急性痛风关节炎发作的诱因 关节囊液细菌培养阴性 血尿酸升高 关节囊液有尿酸盐结晶 化脓性关节炎与 创伤性关节炎 创伤关节炎有外伤史 化脓性关节炎关节囊液可培养出细菌 血尿酸正常 关节囊液无尿酸盐结晶 痛风 中老年男性多见 好发于第一跖趾关节，踝、膝、指、肘关节 血尿酸升高 关节囊液可发现负性双折光针状尿酸盐结晶 X线示凿孔样缺损 假性痛风 多见于老年人 膝关节最常受累，其次为腕、肩、踝和肘关节 血尿酸正常 关节囊液可发现正性双折光杆状焦磷酸钙结晶 X线示软骨呈线状钙化或关节旁钙化 关节软骨钙化 弱正性双折射光杆状晶体 痛风治疗 治疗目的迅速有效地终止急性发作；预防急性痛风性关节炎复发；纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐晶体在关节、肾脏或其他部位沉积所致的损伤；预防或改善伴发的相关疾病。 日本：还提出将改变生活习惯、改善心血管事件高风险的患者生命预后，作为最终的治疗目标。 痛风患者的非药物治疗各指南都强调非药物治疗的重要性，其中饮食管理是其中重要的组成部分，是综合治疗的基础，应贯彻始终。 患者教育，饮食管理，生活方式（运动、保持理想体重等），伴发疾病的管理。 避免 限制 鼓励 高嘌呤含量的内脏 （如：杂碎、肝、肾） B 根据食物量： 牛肉、羊肉、猪肉 高嘌呤含量的海鲜 （如沙丁鱼、贝壳类） B 低脂或脱脂乳制品 B 高果糖的玉米糖浆 加糖苏打水、 其它饮料或食物 C 天然甜的果汁 蔗糖和加糖饮料及甜点 精盐，包括酱汁和肉汁 C 蔬菜 C 过量饮酒（定义为男性每日2次以上和女性每日1次以上） B 在痛风频繁发作期或进展性痛风控制欠佳期间饮酒 C 酒精（尤其是啤酒，其次 是葡萄酒和烈酒） B ACR 未评价含嘌呤的蔬菜及豆类 更新痛风饮食治疗的新观点 含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险与啤酒相近 高嘌呤食物中动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同 肉类中红肉与白肉对痛风的影响不同 注意选择摄取果糖含量较低的新鲜水果 饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制 --《中华风湿病杂志》2015年第7期 急性痛风的治疗 单药 NSAIDs 秋水仙碱 糖皮质激素 联合用药：NSAIDs+秋水仙碱口服GCs+秋水仙碱局部GCs+秋水仙碱/NSAIDs/口服GCs （全身使用GCs不能联用NSAIDs）难治性痛风 IL-1抑制剂等 ACR痛风严重程度量化评估 VAS评分：轻：≤4分 中：5-６分 重：≥7分 受累关节数目 轻：1个或几个小关节 中：1-2个关节 重：多关节 3个大关节； 或≥4个关节，至少含1个关节区域 ? 前足（包括跖趾关节和大脚趾）、中足（跗关节） 、 踝/后足、膝、髋、手指、腕、肘、肩 药物选择原则 严重程度 （VAS） 受累关节数目 治疗方案 轻/中度发作 0-6 1个或2个小关节， 1个大关节 单药治疗 重度发作 7-10 多个小关节， 1-2个大关节 联合治疗 轻、中度痛，单（少）关节 反应不足 评价严重性 单药治疗 初始联合治疗 NSAID或 COX-2抑制剂 （如塞来昔布） 秋水仙碱 关节腔内或全身 糖皮质激素 治疗结局 联合用药 IL-1抑制剂等 治疗结局 单药转换 发作完全缓解2W后检测血尿酸水平 间歇期和慢性期的药物预防和治疗（见下文） 重度痛，多关节 成功 反应不足 成功 降尿酸药物治疗 降尿酸药物使用指征： ◆反复发作急性痛风（1次/年） ◆慢性痛风性关节炎 ◆痛风石沉积 ◆泌尿系结石 ◆影像学出现痛风的典型表现  * 痛风的危害巨大，可不只危害关节，痛风患者尿酸盐沉积于关节引起痛风发作，导致关节变形，除此之外，还可沉积于肾脏，引起痛风性肾病，尿酸结石，更严重的还可以导致尿毒症；血尿酸还可刺激血管壁，引起动脉粥样硬化，是冠心病、高血压、脑卒中的高危因素，尿酸结晶损害胰腺B