临床麻醉病案讨论.PPTVIP

重症感染麻醉与术后烦躁1例 隗 清 患者男性，50岁，78kg。 主诉：下腹疼痛伴发热二天。 简要病史：患者因“下腹疼痛伴发热二天”入院（9：00am）。查体：血压130/80mmHg，心率110bpm，腹膨隆，下腹部压痛及反跳痛阳性，伴肌卫。入院血常规“WBC：15.9×10e9/L，NE 96.2%,Hb等正常”，生化、凝血基本正常，胸片：左上肺高密度影。诊断“弥漫性腹膜炎 阑尾穿孔？”，于16：00pm，行急诊剖腹探查。 病史简介 入手术室时：T 38.8℃，P 125bpm，R 浅快，BP130/81mmHg，神清，精神差，呼吸促，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率125bpm，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。 如何选择麻醉方案？ 问题： 麻醉诱导方案 选择静吸复合气管插管全身麻醉（未选用椎管内麻醉）。 麻醉前用药：戊乙奎醚0.5mg+地米10mg 麻醉诱导： 依次静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼30mg、依托咪酯20mg、顺式阿曲库胺20mg。 术中麻醉监测 ECG、心律 BP SPO2 尿量（诱导后置入尿管） PETCO2 应完善的监测：CVP（指导补液）、有创动脉压（观察血压变化更及时）、动脉血气分析（积极纠正酸中毒）等。 剖腹探查： （1）阑尾坏死穿孔（2）肠腔积气、积液明显 （3）可见较多脓性渗出物，阑尾系膜与盆底腹膜粘连 行阑尾切除+盆腔引流+腹腔引流术 术后病检： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。 诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 2.弥漫性腹膜炎 该患者病理生理特点 1.不完全性肠梗阻 2.腹腔感染 1.不能进食、呕吐：体液丢失 2.肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失，酸性产物增多 3.细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降 问题 1.术中麻醉如何维持？ 2.循环、呼吸的管理？ 术中用药 麻醉维持 术中给予丙泊酚2-3mg/kg·h持续输注；瑞芬太尼 0.1-0.2ug/kg·min，间断给予七氟烷0.6-2.0%静吸复合麻醉。 其他药物 (1)；氢化可的松：50mg ivgtt； (2):阿扎司琼10mgiv； 术中液体管理 术中补液总量2500ml（晶体）； 术中总出量：400ml 失血：200ml 尿量：200ml 术中管理 循环管理 通过吸入、静脉药物调节，维持血压130/65mmHg，HR100bpm。 呼吸管理 呼吸机参数：容量控制，FiO2 100%, 频率12bpm，VT：520ml，呼末CO2：34mmHg 手术结束前15分钟给予舒芬15ug。 苏醒期 手术结束后约5min，患者恢复自主呼吸，肌力可。伴躁动。BP 130/66、P 105 予丙泊酚镇静、舒芬镇痛。 与试脱呼吸机，SPO2维持在97%左右，考虑导管刺激，与新斯的明1mg、氟马西尼0.2mg iv后拔管。观察与对症处理一小时后，患者仍烦躁，予送人ICU。 术后治疗 术后转入ICU监护治疗 ●抗感染、镇静。 ●补液。 ●营养支持。 经在ICU治疗共2天，生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心率86次/min，血压正常。转入普通病房，后进一步治疗后出院。 出院时血常规、生化基本正常。