腹腔镜下输尿管切开取石术.PPT

腹腔镜输尿管切开取石术 手术室 黄天 腹腔镜输尿管切开取石术 含义 优点 应用解剖 适应症 禁忌症 麻醉与体位 用物准备 手术步骤与配合 注意事项 附：内镜设备的清洁，保养，灭菌及操作注意事项 含义 输尿管切开取石术是治疗输尿管结石的手术方法。对于输尿管结石，应用中西医结合治疗（如服排石汤、针刺疗法、膀胱镜插管、超声波碎石或套篮等，或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术），多数可得到治愈。只有在上述治疗无效时，为了保护肾功能，制止感染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑采用切开取石术。 而腹腔镜则是采用了微创的方法，使患者创伤达到最小。 优点 创伤小，术中出血少，切口疼痛轻微，术后恢复快，不影响美观，住院时间短等相对于以前传统的经腹输尿管切开取石相比，此路径直接，不干扰腹腔，避免了对腹腔脏器的影响，更有利于术后的恢复。 应用解剖 输尿管位于腹膜后间隙，左右各一，上起于肾盂，下终于膀胱三角，成人长约25~30cm。解剖学上将其分为腹部，盆部和壁内部；腹部又以性腺血管为界分为腰部和髂部。而临床上又将输尿管分为三段，上段从肾盂到骶髂关节的上缘，中段为骶髂关节上下缘之间，下段从骶髂关节下院至输尿管膀胱开口处。输尿管内腔粗细不一，共用三处生理性狭窄；肾盂与输尿管移行处；输尿管跨过髂血管处和穿过膀胱壁处。 如下图 适应症 1．输尿管中、上段单个结石，直径1.5cm，经ESWL治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太大需要行多次ESWL或输尿管镜治疗。 ?2．出现结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管黏膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况者。ECT或其他检查显示结石梗阻侧肾脏仍有功能。 ?3．输尿管严重纡曲，不宜做输尿管镜者。 禁忌症 1．有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。 ?2．有其他腹腔镜手术禁忌证者。 注意哦！ 麻醉与体位 麻醉：采用气管插管全身麻醉。 体位：取全侧卧位，腰桥抬高并摇低手术床的背板与腿板，头板抬高，健侧腿弯曲，患侧腿伸直。（如为单纯输尿管下段结石则为平卧位）。 用物准备 （1）器械：剖腹包，大碗，腔镜多用器械包(分离钳，无创钳，取石钳，超刀，超刀线，气腹管等），胆总管切开刀。 （2）敷料：腹被，手术衣，大纱布，小纱布，棉球。 （3）一次性物品：组织胶水，钛夹，Ｈｅｍｏｌｏｋ夹，5-0可吸收线，2-0，0号丝线，电刀（擦），吸引器，尖刀片，手套，引流袋，Trocar一套，12.5mmTrocar一个。 （4）仪器：腹腔镜设备系统一套，内镜摄像系统（摄像头、监视器等），冷光源，录像机，ＣＯ２ 气腹机，超声刀。 （5）其它：备好全侧卧位体位垫一套。 腹腔镜设备系统一套，内镜摄像系统（摄像头、监视器等），冷光源，录像机，ＣＯ２ 气腹机 Trocar （穿刺器） 金属穿刺器 一次性穿刺器 腔镜器械 手术步骤与配合 1、术野常规消毒，配合医生消毒铺无菌巾，器械护士与巡回护士共同清点纱布、缝针、器械并记录； 2、取患侧腋中线髂嵴上二横指处切口 ，递刀切皮 ，切开皮肤、皮下组织，扩张进入后腹腔，手指分离至间隙，用硅胶粗管接引流袋接头，再用8寸手套连接，做成自制扩张器。置入自制扩张器 ，递50ml注射器注气 ，注入800ml，5分钟后放气取出 ； 3、分别在腋后线12肋缘下，腋前线肋缘下及平面水平作3个小切口 ，递12mm、10mmTrocar各一，递5mmTrocar2枚，置入Trocar ，递观察镜、分离钳、超声刀或电凝钩 ，在髂峭上切口内置入观察镜 ； 4、腹膜后腔内注入二氧化碳，使气腹压达1.73~2.0kPa（13~15mmHg）。老人和儿童气腹压适当降低。 5、游离输尿管：在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。 6、取出结石：用无创抓钳固定结石及输尿管，用电钩或胆管切开刀切开结石上2/3输尿管管壁，用电钩剜出结石或用取石钳取出结石。结石可经下腹壁10mm Trocar取出，如较大，可先置入拾物袋，术毕经下腹壁Trocar处切口取出。 7、放置输尿管支架管：检查输尿管切口处有无炎性肉芽组织，如有，将其切除送检。经输尿管切口放置双J管。亦可在手术前或手术结束时经膀胱镜或输尿管镜放置输尿管支架管。 8、缝合输尿管切口：输尿管切口用5-0无创可吸收线或肠线缝合，一般缝合3或4针即可。 9、结束手术：将气腹压降到0.7kPa（5mmHg），检查无出血，拔出下腹壁10mm Trocar，经其切口放置腹膜后腔引流管，拔除各Trocar，缝合戳口，结束手术。