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第五章 病例对照研究Case-control study 【学习要求】 掌握病例对照研究的原理、实施过程 熟悉病例对照研究优缺点偏倚及其控制 了解病例对照研究的新的研究类型和分层分析 病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式 第一节 病例对照研究的基本原理 一、病例对照研究（ Case-control study ） 选择患有特定疾病的人群作为病例组，和未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露于某种（些）可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究。 二、病例对照研究特点 疾病发生后进行 按发病以否分成病例组与对照组 暴露是由研究对象从现在对过去的回顾 由果推因 分析暴露与疾病的联系 用 途 广泛探索疾病的可疑危险因素 深入检验某个或某几个病因假设 为队列研究提供明确的病因线索 暴露（Exposure）：研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态。 暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的，也可以是后天获得的；可以是有害的，也可以是有益的。如：血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某种基因型、吸烟、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食 第二节 典型范例 20世纪20年代： 生殖因素与乳腺癌 40～50年代：吸烟与肺癌（Doll and Hill） 60年代： 口服避孕药与心梗、静脉栓塞； 孕妇服用反应停与婴儿先天畸形； 早孕服用雌激素与阴道腺癌。 实例1.吸烟与肺癌 Doll与Hill于1948～1952年进行研究。从伦敦20所医院及其他几个地区选取确诊的肺癌病例。每一病例按性别、年龄组、职业等配一个非肺癌对照，调查两者吸烟暴露情况。 肺癌病例对照研究吸烟史比较 肺癌病例对照研究吸烟史比较(男性) 肺癌病例对照研究吸烟史比较(女性) 分析结果： ① 肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组； ② 肺癌病人在病前10年内大量吸烟者（≥20支/日）显著多于对照组； ③ 随着日吸烟量增加，肺癌预期死亡率升高； ④ 肺癌病人开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多。 第三节 病例对照研究的类型 1. 病例与对照不匹配 ：又称成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例。 2. 病例与对照匹配：或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 。 分为个体匹配和频数匹配 目的：提高研究效率，增加统计检验效率，控制混杂因素的作用 个体匹配（individual matching）：给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同 频数匹配（frequency matching，又称成组匹配）：要求研究组和对照组中匹配变量的频数分布相似，限制研究因素以外的某些因素干扰研究结果的一种手段，使研究组和对照组具有可比性。 匹配的注意事项 匹配的因素不宜过多，防止匹配过头(overmatching)：把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率 慎重选择匹配因素，可疑病因决不能作为匹配因素一般多只匹配age、gender 比例一般为1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超过1:4 第四节 病例对照研究实施 一、研究步骤 提出假设（“病因”对应疾病） 选择合适的对照形式（一般采用不匹配或频数匹配，罕见病例采用个体配比) 病例与对照的选择 样本含量的估计 研究因素的选择和资料的收集 资料的整理和分析 二、病例与对照的选择 （一）基本原则 代表性：选择的病例要足以代表总体的病例，对照足以代表能够产生病例的总体人群(实际操作最难把握的) 可比性：病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异 （二）病例的选择 1. 要求 诊断可靠，尽量使用金标准 ，国际通用或国内统一的诊断标准 选择确诊的新病例：提供的信息较为可靠 2. 来源 总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例 医院住院或门诊的病例 （三）对照的选择 1. 要求 候选对象必须来自产生病例的总体，代表无该病的随机样本（其他疾病的病人和健康抽样） 对照一旦发生所研究的疾病便成为病例 不能为有共同危险因素的疾病病人 2. 来源（社区或医院） 研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例 医院中患有其他疾病的病人 亲