癫痫持续状态的诊断与治疗详解.PPT

苯二氮卓类药物的使用 1.静脉注射劳拉西泮作用时间长，不抑制呼吸，很少需要后续其他抗惊厥药物就能达到止惊效果，且抗惊厥作用强于地西泮。因此，目前国外研究将劳拉西泮视为一线首选，推荐剂量是0.05~0.1mg/kg,最大不超过4mg. 2.地西泮，由于脂溶性的特点，地西泮肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊处理，所以首选方法仍为静脉注射，首剂为0.3~0.5mg/kg,最大不超过10mg. 3.咪达唑仑：在不能马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射可以达到很好的止惊效果，推荐剂量为0.2~0.3mg/kg,最大不超过10mg。 苯二氮卓类药物的应用 如果第一次苯二氮卓类治疗无效，可以在10分钟后再用一次同样剂量；目前研究认为，第一次使用的止惊率大约为70%，而第二次使用的止惊率只有16.7%。原则上不再进行第三次苯二氮卓类给药，因为再次重复疗效很差，且有可能延误抢救时间，此时就应转入重症监护病房按照难治性的癫痫持续状态治疗。且需要注意的是如果患儿在院外已经使用过苯二氮卓类，入院后只再用一次苯二氮卓类，在应用苯二氮卓类药物期间需密切观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰等。 苯二氮卓类药物的应用 目前国内也有使用苯巴比妥肌肉注射作为癫痫持续状态的初始治疗，此治疗方案是不可取的，其原因为苯巴比妥起效慢，大约20~60分钟脑组织药物才可达峰浓度；且半衰期长，婴幼儿平均50小时，先用苯巴比妥后再用苯二氮卓类容易导致呼吸抑制。因此，苯巴比妥不适合作为癫痫持续状态的初始治疗，只是作为儿童惊厥处理的二线甚至三线用药。 二线药物止惊处理（发展阶段为20~60分钟） 在最初应用一线药物苯二氮卓类失败后，下一步应选择何种药物，目前尚无循证医学证据。既往临床经验提示苯巴比妥和苯妥英钠通常被选作二线用药，但新生儿除外。因苯妥英钠较少影响心血管系统和意识水平，故更优于苯巴比妥。国外还使用副反应更小的磷苯妥英钠作为二线用药。两项以儿童为研究对象，地西泮2次静脉注射控制癫痫持续状态失败的RCT研究显示：丙戊酸钠疗效等于或更优于苯妥英钠，亦没有苯巴比妥的呼吸抑制及降压副反应。因此，作为癫痫持续状态的二线药物，苯妥英钠和苯巴比妥有逐渐被丙戊酸钠替代的趋势。 癫痫持续状态的诊断与治疗 癫痫的认识历史过程 癫痫源于希腊语“epilepsia”,意指不同特征和不同程度的反复发作现象。癫痫是1578年开始被引入英语中的。18世纪初，人们给癫痫赋予的特定内涵是”脑局部蓄积的能量、不可预测地突然过度释放的现象”。1870年，Jacksons提出“癫痫是灰质突然的过度异常放电”。2001年，ILAE提出的癫痫内涵是“皮质及深部核团、部分丘脑及上位脑干灰质神经元突然、发作性、短暂性异常放电导致的脑功能紊乱的临床现象。 癫痫的定义 癫痫（epilepsy)是一种发作性疾患，是由于大脑神经元异常过度或同步化的活动所引起的一过性的体征及（或)症状，是神经系统常见疾病之一。国内通用定义癫痫是一组由不同病因所引起，脑部神经元高度同步化异常放电所导致，以反复、发作性、短暂性、通常是刻板性中枢神经系统功能失常为特征的综合征。每次发作称为痫性发作，反复多次发作形成的慢性痼疾称为癫痫，癫痫中具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象，称为癫痫综合征。 惊厥的概念及与癫痫的区别 惊厥（convulsion)是痫性发作的常见形式，主要表现为强直或阵挛等骨骼肌运动性发作，常伴意识障碍。惊厥及其他形式的痫性发作可在小儿许多急性疾病过程中出现，它们因急性原发病而出现，又随原发病结束而消失，因而此类惊厥不能诊断为癫痫。只有慢性的反复性发作才能诊断为癫痫。 按癫痫的原因简单分类 有明确病因的称为症状性或继发性癫痫。 与遗传或先天性因素有关的称为特发性癫痫。 从临床特征分析应为有病因的癫痫，但目前的检查技术未能发现病因的称为隐原性癫痫。 按癫痫的发作类型分类 癫痫的发作形式多种多样，大致可分为部分性（局灶性、限局性）发作及全面性(全身性、广泛性）发作两大类。这两种发作主要区别表现在脑电图及有无意识丧失两方面。部分性发作脑电图异常放电局限在脑某一部分或从某一局部开始，发作时意识不丧失，但可有意识障碍。而全面性发作脑电图为两侧大脑半球同时放电，发作时意识丧失。部分性发作也可泛化为全面性发作，此时出现意识丧失，而且脑电图也可表现为全脑性放电。 癫痫持续状态的定义 凡一次癫痫发作持续30分钟以上，或反复发作而间歇期意识不能恢复超过30分钟者，均称为癫痫持续状态（status epilepticus,SE)。然而最新的研究表明，如果痫性发作持续时间超过5分钟，几乎不可能自行缓解，因此如果以急诊治疗为目的，痫性发作持续的时间窗限应从30分钟逐渐缩短至5分钟的适合临床应用的操作性定义，更能体现早期止惊处理的重要