第十八章颅脑外伤医学课件.ppt

第五节 开放性脑损伤 与闭合性脑损伤相比 1、损伤原因不同 2、有创口。 3、可以存在失血性休克。 4、易引起颅内感染 5、需要清创，修复硬脑膜，变成闭合性脑损伤。 非火器性开放性颅脑损伤 致伤原因和机制 一类锐器，如刀、斧、钉、锥等，损伤主要在局部，对周围影响小。 一类钝器，如铁棍、石块、树枝等， 损伤局部类似锐器伤，但注意损伤机制则类似加速伤 临床表现 1.意识障碍 锐器伤一般无意识障碍，钝器伤可能伴有弥漫性脑损伤或颅内血肿，可出现意识障碍。 2. 脑局灶症状多见 如偏瘫、失语、感觉障碍等 3.生命体征改变 伤及脑干、下丘脑等重要结构或合并脑损伤严重、伤口出血导致休克者 4.脑脊液、脑组织外溢 诊断 1.头部有伤口，可见脑组织或脑脊液外溢可诊断 2.颅骨X线平片，了解颅骨骨折的类型及范围 3.CT确定脑损伤的部位和范围、是否颅内血肿、骨折片及异物定位。 治疗 防治休克 插入颅腔的致伤物的处理 ——不可贸然撼动或拔出 突出脑组织的保护 清创手术 争取在6-8小时内进行，无明显污染并使用抗生素前提下可延长72小时。术前CT及X线片进行评估，术中由浅入深，清除彻底，确切止血，硬膜缝合或筋膜代替缝合，术后抗感染。 火器性颅脑损伤 诊断 火器伤的病史 临床表现 头部伤情的判定 X线片：了解异物的种类、数目、大小、位置。 C T ：了解伤道、脑损伤的部位和范围、血肿、颅骨骨折、骨折片和异物的分布。 火器性颅脑损伤 治疗 急救 包扎伤口 保持呼吸道的通畅 抗休克 早期清创 争取在24小时内进行，使用抗生素的情况下，可延长至48小时或72小时。清创原则同非火器性开放伤。 其他治疗与闭合性颅脑损伤相同。 病 案 某患者，男28岁，不慎由1.5米高处向后跌倒，左枕部着地，受伤后呼之不应，对周围事物及刺激无反应。30分钟后渐清醒，感头昏头痛，呕吐。1小时后病人再次进入昏迷。检查左侧瞳孔轻度缩小，光反应迟钝。右侧下肢瘫痪，颅骨X线片发现左枕线形骨折，骨折线通过横窦。 1.提出诊断及依据2.提出治疗原则 诊断:①左枕线形骨折②左侧硬脑外血肿 依据:①中间清醒②左侧瞳孔缩小③X线骨折线通过横窦 治疗:手术清除血肿,术后按脑挫裂伤处理 谢 谢 颅内血肿分类 硬脑膜外血肿 暴力作用部位 多与颅骨骨折有关 出血来源:脑膜中动脉、颅内静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管。 动脉出血-急性（3天内） 静脉窦出血－亚急性（3天—3周内）或慢性（3周以上） 板障出血－亚急性（3天—3周）或慢性（3周以上） 多见于颞部（主干）、额顶部（前支）和颞顶部（后支）。 1、脑膜中动脉主干 2、脑膜中动脉前支 3、脑膜中动脉后支 4、上矢状窦 5、横窦 6、脑膜中静脉 7、板障静脉 8、脑膜前动脉 急性硬膜外血肿示意图 颞部脑内血肿 颞顶部硬膜外血肿 临床表现与诊断 1 、外伤史：颅盖部，特别是颞部的直接暴力和后枕部受伤 昏迷前期症状 头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿 初期昏迷 清醒 昏迷 （轻型原发性脑伤） （中间清醒期） 继发性血肿） 初期昏迷 意识好转 昏迷加深 （重型原发性脑伤） （继发性血肿） 无意识障碍 昏迷 （无脑伤或脑伤轻微） 2.意识障碍 3.瞳孔的改变 早期患侧动眼神经受牵扯刺激 ，患侧瞳孔可缩小，对光反射迟钝。持续受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、上睑下垂 ，脑疝继续发展 ，对侧瞳孔散大。 4.神经系统体征 偏瘫、失语。小脑幕切迹疝时可出现对侧锥体束征，脑干受压严重可导致去脑强直。 CT:双凸透镜或弓形密度影 治疗和预后 1.手术治疗 手术指征：有明显颅内压增高症状和体征；CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿；幕上血肿量＞40ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。 手术方式：骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。 2.非手术治疗 非手术治疗指征：无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描提示幕上血肿量＜40ml、幕下血肿量＜10ml、中线结构移位＜1.0cm。 预后：在颅内血肿中疗效最好。 硬膜下血肿 最为常见