脑卒中康复病例汇报.PPTVIP

2011-8-17 你们好 病 例 讨 论 一般情况 姓名： 陈某　　　 年龄： 43岁 性别： 男 职业： 调度员 文化程度： 初中 入院日期：2013-12-11 2011-8-17 主诉 右侧肢体活动受限伴言语不利1月余。 2011-8-17 现病史 患者于2013.11.13入厕时突发右侧肢体无力、呕吐、意识障碍，摔倒在地，约2小时后被发现，急诊至市人民医院，查头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，量约25ml。给予止血脱水对症处理后，复查头颅CT示：出血量约60ml 。遂在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。病情渐稳定，意识恢复，言语不清，偶能简单说2-3个字的词，交流困难。右侧肢体不能活动，大小便控制尚可。为求能言语简单交流、辅助下步行、生活基本自理，前来我科就诊。门诊拟“脑出血（恢复期）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，睡眠尚可，饮食正常，大、小便正常。 2011-8-17 既往史 有“原发性高血压病”病史2年，血压最高160/100mmhg，从未服用降压药。 2011-8-17 个人史、婚育史及家族史 个人史：生长于原籍，无疫水、疫地接触史，无烟酒嗜好。 婚育史：已婚，妻体健，育子女体健。 家族史：否认家族遗传性疾病史。 2011-8-17 体格检查 T36.3℃、P70次/分、R18次/分、BP125/80mmHg； 神清，精神可，发育正常，营养良好。轮椅推入病房，被动体位，查体欠合作。 语言交流困难。认知障碍，无偏侧空间忽略。 右侧顶颞部约10*15CM大小颅骨缺损，顶颞处可见一约25CM手术疤痕，愈合良好，无增生。 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。咽反射正常。 颈软，悬雍垂不偏。心、肺、腹部（-），肛门、外生殖器（-）。 2011-8-17 专科检查 神清，精神可，查体欠合作。 情感评定：Zung焦虑自我评价量表（SAS）、Zung抑郁自我评价量表 （SDS）评定欠配合。 听理解、读、写差，表达不流畅、不清晰。偶有自发言语，尚清晰。信息量低，复述、命名差。 汉语失语症评定表（ABC）法评定：完全性失语。 BADE失语症严重程度分级：1级。 交流困难。 认知评估：蒙特利尔认知评估（MoCA)、简易智能状态评定表(MMSE）评定欠配合。无偏侧空间忽略。认知障碍。 吞咽评估：洼田饮水试验：1级，正常。 2011-8-17 步行能力：不能步行。 平衡能力：坐位2级、立位1级；Berg平衡量表评定（总分56）：33分。 综合运动能力：Brunnstrom分级：（右）上肢-手-下肢：2013-12-11：Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ 2014-1-2：Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ 2011-8-17 被动关节活动范围（PROM）：正常 2011-8-17 专科查体 肌张力（改良Ashworth）：右上肢肌张力低。 左 右 肩 屈肩 0 0 伸肩 0 0 外展 0 0 肘 屈肘 0 0 伸肘 0 0 腕 屈腕 0 0 伸腕 0 0 2011-8-17 专科查体 下肢肌张力 （改良Ashworth）: 左 右 髋 屈髋 0 0 伸髋 0 1﹢ 内收 0 2 膝 屈膝 0 1 伸膝 0 0 踝 跖屈 0 2 背伸 0 0 2011-8-17 专科查体 肌力（MMT）；右 上肢肌力0级；下肢：未检。（协同运动） 感觉：未检。（欠配合） 2011-8-17 腱反射：右侧 肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。 阵挛： 右侧 踝阵挛（+）。 病理征：右侧 Hoffmann、Babinski（+）。 2011-8-17 Barthel指数： 项目 满分 入院得分 目前得分2014-1-2 大便 10 10分 10分 小便 10 10分 10分 修饰 5 0分 0分 吃饭 10 0分 0分 如厕 10 0分 5分 床椅转移 15 5分 10分 平地活动 15 0分 0分 上下楼梯 10 0分 0分 穿衣 10 0分 5分 洗澡 5 0分 0分 总 分 100 25 40 2011-8-17 实验室及器械检查 头颅CT: 2013-11-13 13:47 2011-8-17 2011-8-17 头颅CT: 2013-11-13 16:29 2011-8-17 头颅CT: 2013-11-13 16:29 2011-8-17 头颅CT: 2013-11-15 10:52 2011-8-17 头颅CT: 2013-11-15 10:52 2011-8-17 入院后检查： 三大常规正常、血生化正常。 心电图：T波改变。 2011-8-17 入院诊