三级综合医院评审标准实施细则第三章 患者安全核心条款评审方法.pdfVIP

第三章 患者安全核心条款（四款） 评审标准 评审要点 评审方法 （以下为基本方法但不限于以下方法） 3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3．1．2．1 【Ｃ】 【查阅资料】 在诊疗活动 1．有标本采集、给药、输血或血制 1.制订的查对制度、方法、核对程序。 中，严格执行 品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者 2.对相关制度落实情况的检查考核办法。 “查对制度”， 身份确认的制度、方法和核对程序。 3.职能部门的检查记录、督查与整改追踪评价报告。 至少同时使用 核对时应让患者或其近亲属陈述患 【现场核查】现场查看10 名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对 姓名、年龄两 者姓名。 象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符 项核对患者身 2．至少同时使用两种患者身份识别 合相关规定，符合率100%。 份，确保对正 方式，如姓名、年龄、出生年月、性 【访谈调查】询问医师、护士各2 名，了解对制度、办法与流程的知晓度， 确的患者实施 别、病历号、床号等（禁止仅以房间 知晓率100%。 正确的操作。 或床号作为识别的唯一依据）。 （★） 3．相关人员熟悉上述制度和流程并 护理部、门诊 履行相应职责。 部、医务科负 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【现场核查】 责 1．各科室严格执行查对制度。 1.查看2个病区医务人员执行查对制度的情况，符合率100%； 科教护理信息 2．职能部门对上述工作进行督导、 2.查看科室（临床、医技各抽查1个）对落实查对制度的自查记录， 组 检查、总结、反馈，有改进措施。 3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。 【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各1名，了解督促落 实各项查对制度的方法。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【跟踪核实】医院至少提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采 查对方法正确，诊疗活动中查对制度 取的措施，由于在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医 落实，持续改进有成效。 疗差错发生率呈逐年下降趋势。 3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3．3．3．1 【C】 【查阅资料】 有手术安全核 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（医务科）1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程； 查与手术风险 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。 2.手术安全核查责任人、复核责任人的职责、考核办法 评估制度与流 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依 与责任追究办法。 程。（★） 次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方 3.手术室的相关记录单。 医务科、护理 式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮 4.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评 部负责 肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过 估报告。 敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植 5.职能部门每季度对手术核查、手术风险评估执行情况 医疗药事感控 入物、影像学资料等内容。 检查的报告。 组 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险 预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员 执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患 者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术 中用药