腹腔镜在结肠癌中的应用.PPT

腹腔镜下左半结肠切除术 内 容 提 纲 腹腔镜下左半结肠切除术的解剖学基础 腹腔镜下左半结肠切除术适应症及禁忌症 术前检查及术前准备 手术人员位置及患者体位 手术操作基本过程 Toldt`s线概念 Toldt`s线：是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，即左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜层之间的界线，又称为“黄白交界线 ”。 从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线。 从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。 Toldt`s筋膜概念 胚胎学研究表明，降结肠系膜经过顺时针旋转，其左侧表面与肾前筋膜融合，两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldt`s筋膜。 覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。 Toldt`s线意义 沿着“Toldt`s”线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，并将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连------ Toldt`s筋膜。 Toldt`s筋膜意义 该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。 在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左生殖血管的安全。 在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿瘤学的安全； 腹腔镜下左半结肠切除术适应症 降结肠、乙状结肠或直肠较大息肉无法行直肠镜或结肠镜下切除 降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤，术前Dukes分期A～B期 无腹部手术史 腹腔镜下左半结肠切除术禁忌症 全身状况较差，不能耐受全麻及长时间气腹者 能够导致大出血:严重凝血机制障碍、门脉高压等 腹腔镜操作困难：肥胖、妊娠期结肠肿瘤、广泛腹腔粘连 肿瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性结肠癌、解剖异常等 邻近多个器官受侵犯需行联合脏器切除 术 前 检 查 化验检查：血常规、血型、血生化、凝血四项、尿、便常规+潜血、肿瘤标记物检查（如CEA、Ca199、 Ca125、 Ca725、AFP等 ）、输血前九项、血气分析等。 辅助检查：胸片、心电图、腹部及盆腔CT、结肠镜检查（必要时行内镜超声检查）、气钡双重对比造影检查、心脏超声、肺功能等。 术 前 准 备 术前3天进半流饮食，术前1天进全流饮食。 术前肠道准备：术前1-3天口服肠道抑菌剂，如庆大霉素、甲硝唑。 术前1天下午或晚上口服导泻剂，术晨肥皂水500ml灌肠1次。 术前8~12小时禁食，术前4小时禁饮。 术前留置胃管及导尿管。 术区备皮；清洗脐孔，并用碘伏消毒后外敷无菌纱布。 备好相应手术器械：各种腹腔镜器械、超声刀、肠管闭合器及吻合器。 手术操作的无瘤原则（No-touch technique） 血管根部结扎（Proximal lymphovascular ligation） 彻底的淋巴结清扫（Complete lymphadenectomy） 足够的切缘（Adequacy of resected margins） 肿瘤及周围组织的整块切除（En bloc resection） 切口保护 （Wound protection ） 腹腔镜下左半结肠切除术的原则 手术过程示意图 探查：置入腹腔镜探查 于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙，解剖、结扎肠系膜下血管根部。 切开Toldt’s线，分离Toldt’s 筋膜。 4. 保护左肾、输尿管、生殖股血管及神经 5. 游离直肠系膜后、外侧 6. 肿瘤远、近端离断、切除、吻合 手术医师站位 患 者 体 位 全麻成功后，取截石位，头低脚高30度 于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙 切开Toldt’s线，上至结肠脾曲，下至直肠外侧缘 游离直肠周围，进入盆筋膜间隙 吻 合 测漏