淄博市产前筛查工作实施方案附件.docVIP

. PAGE  . 附件1 淄博市产前筛查与产前诊断操作流程图 淄博市卫生局 淄博市妇幼保健院 产前诊断中心 各级医疗保健机构 高风险或高危孕妇 产前诊断中心实验室 实验室筛查检验结果计算 市妇幼保健院产前诊断中心定期专人收集标本 不同意产前诊断 跟踪随访 低危人群 产前诊断门诊 建议产前超声诊断 结果异常异常 随访 无异常 随访 专家咨询孕妇知情选择 孕妇同意终止妊娠签字 终止妊娠 结果正常，继续妊娠 随访 结果异常，产前诊断门诊咨询，知情选择终止妊娠 建议产前诊断（无创或羊水、脐血、绒毛等） 定期培训 筛查相关人员 在早孕建卡时宣传发动孕15-20+6周采集标本 同意产前诊断 围产保健卡编号： □□□□□□□□□□□□ 标本存放位置 标本存放日期 淄博市产前诊断中心 医院名称： 标本编号： 产前筛查编号： 产 前 筛 查 申 请 单 姓名： 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 孕妇出生日期： 年 月 日（公历） 现在体重： kg 身高： cm孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日（公历） 末次月经推算孕周： 周 月经：□规则 □不规则 月经周期： 天 超声日期： 年 月 日 超声推算孕周： 周 双顶径(BPD) mm □单胎妊娠 □双胎妊娠{ □单卵 □双卵 } □其他 户口详细地址： □本市户口 □非山东省户口在本市居住一年以内 □非山东省户口在本市居住一年以上 现住址：□同上□其他（详细注明） 邮编： 联系电话：固话 手机 文化程度： 职业： 丈夫姓名： 年龄： 岁 职业： 胰岛素依赖性糖尿病：□是 □否 吸烟：□是 □否 试管婴儿：□是 □否 植入日期： 年 月 日 不良孕产史：□21-三体 □18-三体 □13-三体 □NTD □自然流产史 □其他 家族遗传史：□21-三体 □18-三体 □NTD □其他 知情同意书 经医生宣教，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周（15-20+6周）选择测定母血中AFP、Freeβ-hCG和uE3生化指标浓度，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度， 并不是确诊，是一种无创伤的检查。但鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的预期检出率为21-三体：60-70%；18-三体：60-70%；神经管缺陷：85-90%。低风险或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。筛查结果如为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。 孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。 孕妇签字：________________ 医生签字：_____________ 年 月 日 采样日期： 年 月 日 时 分