中医医案学(5)(精).pptVIP

中医医案学 辽宁中医药大学 谷 松 第五讲 明代名医医案选评 汪机医案 薛己医案 孙一奎医案 王肯堂医案 汪机医案 汪机（公元1463－1539年），字省之，明代安徽祁门人，号士朴，乡人尊称为石山居士。 汪机医案 兼取李东垣、朱丹溪两家之长，故成为新安医学派大家之一。 医案来源：《石山医案》 案一 痞病 一人年逾三十，形瘦苍白，病食则胸膈痞闷，汗多，手肘汗出尤多，四肢倦怠或麻，晚食若迟，早来必泄。初取其脉，浮软近快，两关脉乃略大。余曰：脾虚不足也。被曰：己服参术膏，胸膈亦觉痞闷，恐病不宜于参芪耶！余曰：膏则粘稠，难以行散故也，改用汤剂，病或愈乎？今用参、芪各6g 白术4.5g 归身2.4g 枳实、厚朴、甘草各1.5g 麦门冬3g 案一 痞病 煎服一帖，上觉胸痞，下觉矢气。彼疑参芪使然。余曰：非也。若参芪使然，只当胸痞，不当矢气。恐由脾胃过虚，莫当枳朴之耗耶？它除枳朴，加陈皮1.8g。再服一帖，顿觉胸痞宽，矢气除，精神爽恺，脉皆软缓不大，亦不快矣。可见脾胃虚者，枳朴俱散，用为佐使，即有参、芪、归、术为之君，尚不能制。然则医之用药，可不慎裁！ 按： 证属脾阳不足的虚病，脉浮软者，阳气不足之象，近快、两关略大，说明患者有气虚之阴火，其病机与东垣所说“热中”相似。前医以甘温补脾之参术膏治之，而痞满未除。汪氏以为药膏粘滞，难以行散，故改用攻补兼施的汤剂，服药后，痞满仍未除，一般会认为参、芪补之不当，而汪氏则从有“矢气”一症中认定是方中有枳、朴，耗气太过所致。其人脾胃过虚，只宜参、芪，终于一剂而取效。其运用参、芪 的经验，竟纯熟如此。 案二 水肿 深塘黄崇贵，年三十余，病水肿，面光如胞，腹大如箕，脚肿如槌，饮食减少。就居士诊之，脉浮缓而濡，两尺尤弱，曰：“此得之酒色，宜补肾水。”家人骇曰：“水势如此，视者不曰通利则曰渗泄，先生乃欲补之，水不益甚耶？”曰：“经云：水极似土，正此病也。水极者本病也，似土看虚象也。今用通利渗泄而治其虚象，则下多亡阴，渗泄耗肾，是愈伤其本病而增土湿之势矣，岂知亢则害、承乃制之旨乎？”遂令空腹服六味地黄丸，再以四物汤加黄柏、木通、厚朴、陈皮、参、术，煎服十余帖，肿遂减半，三十帖痊愈。 按： 汪氏诊治之高明，就在于他从患者脉象得到启示，患者脉来浮濡而缓，两尺尤弱，知病本非脾虚不运，乃因肾阴不足，阴虚水聚。此理后人多不理解，惟方药中先生得其旨趣，治肝硬化腹水提出“阴虚水蓄”之说，与汪氏本案之旨契合。 按： 患者由于贪于酒色，损及肾阴，阴损及阳，不能温化水饮而导致水湿内停，脉现浮濡，肾阴阳俱虚，故两尺俱弱。此时渗利则进一步伤阴，加重其虚；益气而治不及肾，于事无补。故汪氏处方用六味地黄汤滋补肾阴，另用四物汤配伍黄柏、木通及人参、白术、陈皮等益气健脾之品以治其本，肾气充盛则气化功能正常，水液就会通利下行，诸症自然向愈。 薛己医案 薛己（公元1488－1558年），字立斋，明代吴县人。己幼承家学，初为疡医，后以内科驰名。 学术思想 脾肾并重 临床治疗 擅长温补 留下大量的医案，为明代一大临床学家。 对后世的影响： 案一 咳嗽 儒者张克明咳嗽，用二陈、苓、连、枳壳，胸满气喘，清晨吐痰，加苏子、杏仁，口出痰涎，口干作渴。余曰：“清晨吐痰，脾虚不能消化饮食也。胸满气喘，脾虚不能生肺金也。涎沫自出，脾虚不能收摄也。口干作渴，脾虚不能生津也。”遂用六君、炮姜、肉果补脾，更用八味丸以补土母而愈。 《内科摘要卷上·脾肺亏损咳嗽痰喘等证》 按： 肺气壅实亦可见到咳嗽胸满，吐痰口干渴，故前医以顺气化痰方药治之，不能取效的原因，在于对“清晨吐痰”这个关键症状认识不清。大凡脾气亏虚，必然营卫生化不足，清晨睡醒，阳气出表以司运动，相应人体内部阳气反显不足。痰涎不得阳气温运，悉壅塞上泛，故清晨咳吐较重。口干渴，亦非实热证所独见，脾气一虚，不能运化水湿，布散津液，就会口干作渴，水湿反而停聚，化生痰湿，所以口干和吐痰，其症虽异，病理实一，故用六君加减而取效。 按： 案后提出八味丸补火生土的治则，可谓薛氏所独创。 在明以前，补土之母的概念一般认为是补心火。因此，薛氏是在许学士的刍议之后，以大量病案肯定这一治疗原则的医家，这一理论的提出，对后来解决许多疑难病例很有指导意义。 案二 癥瘕 一妇内热作渴，饮食少思，腹内近左初如鸡卵，渐的四寸许，经水三月一至，肢体消瘦，齿颊似疮，脉洪数而虚，左关尤甚，此肝脾郁结之证。外贴阿魏膏，午前用补中益气汤，午后用加味归脾汤，两月许，肝火少退，脾土少健，仍予前汤送六味地黄丸，午后又用逍遥散送归脾丸。又月余，日用芦荟丸，以大皂角、青黛、芦荟、朱砂、麝香各3g，另以干虾蟆用皂角等分烧存性，同为末，蒸饼丸如麻子大，每日一服，空腹以逍遥散下，