根本原因分析进行步骤..pptVIP

例2 事件描述 江女士，70岁，卵巢癌，于12年1月8日入院接受治疗，医师开出化疗药物处方，共有2张化疗处方及2张前置处方，打印临时医嘱处方时少打了一张前置处方，当班护士因未上电脑和对医嘱、未发现少一张处方，因而拟定错误之给药排程。小夜班护士质疑处方有异，打电话值班医师澄清，但因无效沟通，也未发现问题，一直到大夜班护士于清点药物时发现多了一组前置药，核对电脑医嘱才发现遗漏执行了一张前置药物处方。 一、调查结果 （一）资料收集 相关人员访谈：白班、小夜班、大夜班共3名护理人员，将事件成时间序列表（附件二）； 设备：电脑系统、PUMP 记录：电子病历（化疗医嘱处方4张，护理给药登陆系统）医嘱处方签、化疗给药排程记录。 地点：病房。 （二）访谈结果： 医师/专科护理师在电脑系统开立化疗处方，打印处方签时少打了化疗前置药物处方。 护士因未注意到少了一张处方签而将化疗药安排流程错误（少执行一张化疗前置处方）。 护士认为电脑列出的处方签不似手工书写的易有错误发生，故未将处方签与电脑医嘱核对。 护士给药后未立即上电脑执行给药后之药物登陆（此动作形同给药后记录） 检查医嘱开立形式： （1）4张医嘱处方签上之给药顺序标示不清。 （2）化疗医嘱以临时处方形式开立，4张处方中约20种药物给药时间点都设在14:47分。 3、信息系统设计缺失： 同一笔临时处方签开立的所有药物给药时间均在同一时间点，且所有药物无法分别于不同时间，有不同人执行药物登陆动作，但化学治疗处方却横跨三个班别。 近端原因 问题：护士漏执行化疗前置药物。 个人因素： 主护护士拟定化疗给药排程错误； 主护护士资历浅，经验不足； 主护护士未将处方签与电脑医嘱核对； 护士给药后当班内未上电脑执行药物登记； 沟通因素： 小夜班护士与值班医师的沟通无效。 根本原因分析 根据附件三、四显示造成护理人员遗漏执 行化疗前置药物的根本原因如下： 缺乏化疗给药流程的相关教育； 医师处方开立不清晰； 缺乏化学治疗医护作业的标准； 资讯系统设计不完善 需加强或改善之流程 根据附件三、四，建议执行的改善方案如下： 化疗药物系统建立及标准化； 举办相关教育培训； 化疗医嘱开立形式统一 信息系统更新辅助作业 改善建议或改善的流程 RCA小组成员 护理部：督导、专员、护士长、护理人员 妇科：主任医师、医师、专科护理师 资讯部：科长、信息工程人员 药剂科：药剂师 附件一、不良事件决策树流程图 附件二、给错药物剂量事件发生时间序列表 附件三、遗漏执行化疗前置药物的原因树分析 附件四：放错屏障分析表 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * OK! Let’s Go! thankyou * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 异常事件判定树(IDT) IDT是根据流程图,公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，其中包含四个tests: 1. The deliberate test–是指此伤害是否为蓄意造成 2. The incapacity test–是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害 3. The foresight test–是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误 4. The substitution test–换成另ㄧ个人是否会犯同样的错误. 确认根本原因 步骤十一：确认根本原因间的关系 避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。 未及时安排回诊 人员: 判断未以病人安全为优先、缺乏相关教育训练 信息: 未有以病人安全为核心之信息沟通 设备: 计算机预约门诊系统弹性不足 RCA寻因示范 RCA寻因示范 未及时安排回诊 柜台人员挂号未能依病人情况调整 柜台人员挂号未以病人安全为考虑 医院未提供给所有人员以病人安全为主之服务 教育训练不足 搜集资料 门诊预约系统、门诊追踪流程 医院病人安全教育训练资料 Why? Why? Why? Why? 挂号规范、 有无提供病人安全教育训练 挂号规范无相关规定 挂号规范未以病人安全为考虑 挂号规范不完善、挂号系统弹性不足 团队及社交因素 工作状况因素 病人因素 个人因素 沟通因素 工作因素 教育训练因素 要因分析图（鱼骨图） 問題 O rganize a team that knows the process. C larify current knowledge of the process. nderstand causes of process variation . U S elect the process improvement. F ind a proce