颈动脉斑块稳定性的影像学鉴别.ppt

颈动脉斑块稳定性的影像学鉴别 背 景 目前 血管狭窄程度与颈动脉狭窄患者发生TIA或缺血性脑卒中密切相关；且为手术适应症制定的重要依据。 但是 1、部分颈动脉狭窄病人从斑块开始形成到管腔闭塞全过程均未出现TIA或缺血性脑卒中的症状； 2、部分颈动脉“轻度狭窄”的病人即出现TIA或缺血性脑卒中的症状； 因此：血管狭窄程度并非为解释症状的唯一指标。 易损斑块 1989年，Muller等提出了“易损斑块”的概念，即具有破裂倾向的粥样硬化斑块，并指出此类斑块通常具有大的脂质核心、薄纤维帽及巨噬细胞浸润。 2003年，Naghavi等完善了易损斑块的定义，将其定义为具有血栓形成倾向或极有可能快速进展 的“罪犯斑块” ，涵盖了各类具有形成血栓和/或快速进展风险斑块的形态学特征。 易损斑块 1、定义（AHA）： 易引起血栓形成或进展迅速的斑块。 2、病理特点 ●脂质核心(40%) ●薄壁纤维帽 ●斑块内出血 ●散在钙化 ●炎性细胞浸润 ●新生血管化 ●表面溃疡 ●血栓形成 ●血管重塑 超声 ● 斑块形态： 识别破裂或溃疡，敏感性仅为41%。 ● 回声性质： 不均匀低回声多见于斑块内出血或脂质核心（伴坏死），均匀中强等回声是纤维成分的超声下表现。 ● 2014年Stroke的meta（7557病例）无回声斑块vs回声斑块：发生脑卒中RR为2.31（95%CI，1.58-3.39） 。 超声造影 ●可鉴别血管外膜及斑块内微血管； ●斑块血管化多见于低回声斑块； ●合并高胆固醇血症的动物实验发现：抗动脉粥样硬化治疗后，超声造影结果示：斑块内血管化程度降低。 超声 MRI (1) 坏死脂质核心（LRNC）伴（或）纤维帽破裂 2006年MRI随访154例50-79%无症状患者3年： 结果：薄壁或破裂的纤维帽、较大脂质核心是缺血性神经症状的有效预测因子。 2010年多中心334例患者影响资料示： 结果：LRNC是颈动脉斑块去稳定化的有效预测指标，并提出CA score系统： 1分：纤维帽最大厚度≤ 2 mm； 2分：纤维帽最大厚度 2 mm、且LRNC面积小于20%； 3分： LRNC面积20%–40%； 4分： LRNC面积 40%； CA score评分诊断IPH（AUC 0.91）、FC rupture（AUC 0.93） MRI 2013年一研究利用CA score评分系统前瞻观察了73例病人，随访3年； 结果：CA score与新发生的纤维帽破裂及斑块内脂质核心增大明显相关。 MRI （2）斑块内出血 2005年MRI随访31例颈动脉狭窄患者18月： 结果：IPH与未来斑块破裂明显相关，且IPH与后续IPH有关，认为IPH是斑块由稳定转向不稳定的一个重要形态学变化。 2009年MRI示98例中度无症状颈动脉狭窄患者： 结果：合并IPH约33%，随访过程中6例出现同侧颈动脉缺血性神经症状，其中这6例患者均为IPH。 2013年meta分析（8 studies、689例）； 结果：合并IPH患者发生TIA的危险为不合并IPH的5-6倍。 MRI CTA 1、可准确识别斑块钙化，与组织对照结果相关性高（R2 0.73）；但斑块钙化是否是易损斑块的特征仍存争议。 2、识别斑块溃疡的特异性及敏感性高（大于90%）； 3、根据其CT值，可以区别斑块内出血、脂质核心，但容易受斑块钙化影响。 总结 1、像“血管狭窄程度”一样， ‘‘斑块形态学特征” 将成为颈动脉狭窄手术适应症制定的另一个重要依据。 2、综合各类无创技术的优点，建立危险度评分系统是下一步发展趋势；术前影像学鉴别“易损斑块”，可有效避免不必要的手术。 谢 谢