病历书写基本规范指导培训讲稿.pptVIP

河津市人民医院 8、初步诊断缺陷。 （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。 河津市人民医院 要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。 河津市人民医院 9、签名缺陷。 （1）不能及时进行手写签名； （2）签名的格式不统一。 要求 ： 打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。 河津市人民医院 10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。 要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。 河津市人民医院 首次病程记录存在问题 1、书写时间与入院时间一致。不符合实际。 2、诊断依据缺乏或不充分。 如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。 河津市人民医院 3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。 如“头颅CT可鉴别”等。 4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”