高血压脑出血教学查房.PPTVIP

开颅血肿清除术 手术创伤大，需全身麻醉。 优点是可以在直视下止血、彻底清除血肿 开颅术目前多用于出血量大、中线移位严的患者。 * 微创穿刺血肿引流术 利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。此种方法适应于各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。但此种方法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。而且一次穿刺清除血肿率以80％－85％为稳妥。由于此方法不能一次抽净血肿，所以对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采用相应措施。（出血量稳定24小时以上） * 术后处理 1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围是十分重要的。 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。 * * 病史汇报 主诉：突发头昏、头痛伴左侧肢体无力2小时余 现病史：患者于2小时前无明显诱因下突然出现头昏、头痛，同时伴有左侧肢体无力，无呕吐、肢体抽搐、大小便失禁等。 * 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 体格检查：T:37.2℃，P:62次/分， R:18次/分，BP:175/109mmHg。患者呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力约II级。右侧肢体肌力V级。生理反射存在，病理征未引出。 * 辅助检查：2017-09-21血分析、凝血筛查、电解质、肝肾功无特殊。 影像检查：2017-09-20急诊头颅、胸部CT检查示：1、右侧基底节区脑出血，大小约3.3×2.1cm，占据4个层面，周围可见低密度水肿带。 2、双肺、纵隔CT平扫未见明显异常征象。 * 入院后予：止血、降压、脱水、促进脑康复、对症等治疗，动态复查头颅CT，了解颅内情况，如出血量增多，必要时需行手术治疗； 入院后４小时复查头颅CT检查脑出血较入院后范围、密度较入院时大致相仿，继续予保守治疗。 入院后第2天复查头颅CT检查：脑出血血肿范围较前增加，周围水肿明显，侧脑室受压明显。予开颅小骨窗血肿清除术，术后转ICU进一步治疗。 头颅检查CT片如下 * 急诊入院头颅ＣＴ检查 * 入院后４小时复查 * 入院后第二天 * 术后第一天 * 术后第３天 * 问题： 脑出血部位： 脑出血病因： 病理生理： * 概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉粥样硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在自发性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。 * 诱因 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素 生活节律的不规律等，疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血。 换季 * 病理 动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80％以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称 一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，失去弹性， 易于破裂 * 解剖 高血压脑出血的部位以基底节区最常见，表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。 高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。 * 基底节区出血 基底节区出血 又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血二类。 内囊出血者 由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。临床症状重多伴有意识障碍。 外囊出血 由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状或症状轻微。 * 直接损害邻近脑组织 坏死 血肿 周围脑组织受压、水肿 继发性脑室、 蛛网膜下腔出血 铸形、血凝块阻塞脑 脊液循环通路 颅压升高 变