公立医院医保回款对账工作存在的问题及对策研究【论文范文】.doc

论文（设计） 单 位 题 目 申报内容 专业 职称等级 学号 姓 名 指导老师 职称 提交日期 2019 完成日期 公立医院医保回款对账工作存在的问题及对策研究 一、论文说明 本写作团队长期从事论文写作，擅长数据处理、文献查找 图表绘制、理论分析，以及相关期刊论文的发表 具体联系金老师QQ：387 826 70 二、范文参考 徐静 [摘 要] 通过以合肥市某公立医院为研究对象，理顺当前医保资金拨付现状，从公立医院外部及内部两方面着手分析医保资金账务核对中存在的问题和困难，并在此基础上提出合理建议，通过建立统一的信息平台、健全院内对账机制、加强部门交流协作、强化医保拒付管控，探索出一套各部门联动，规范化、制度化的对账方案和流程，以达到提高医院医保资金管理水平，保障医保资金安全的目的。 [关键词] 公立医院；医保资金；对账方案 [中图分类号] 270 [文献标识码] A [文章编号] 1009-6043（2018）10-0141-02 随着我国医药卫生体制改革的不断深化，全民覆盖的医疗保障体系正在逐步建立。医保收入已成为公立医院收入的重要来源，对保证医院正常运转，推动医院长远发展起到重要作用。目前，公立医院的门诊量及住院病人逐年增加，医院医保垫付资金随之增大，加之医保支付方式的多样化，对医保回款的核对和医保资金的管理都提出了更高的要求。因此，理清现有医保资金拨款的现状，针对存在的问题建立规范化的对账方案及流程，对降低医保基金的管理风险，保障医保资金安全具有重要的意义。 一、医保资金拨付的现状 以合肥市某公立医院为例，目前除省、市医保住院统筹采用总额预付制，即在一个医保年度内支付给医疗机构医保费用总额并按月预拨给医疗机构一笔定额外，新农合、异地医保等其他医保类型虽采用按项目、按人头、按病种付费等多元复合式的支付方式，但拨款方式仍采用后付，即病人在出院时实时报销，报销的金额由医院先行垫付，各医保中心经过审核后根据实际报销金额给医院拨款。此种拨款方式普遍存在周期长、对口单位多、财务核对困难等多种问题，给医院带来了巨大的资金垫付压力。即便是采用总额预付并先行支付的省、市医保住院统筹款，实际每月拨付只有定额的90%，剩余的10%及医院可能存在的超支部分仍要等到医保年度结束后统一决算，而决算的时间常常存在滞后性，给公立医院的资金周转带来巨大地压力[1]。 二、财务核对中存在的问题 （一）外部 除异地医保由结算中心统一拨付并可在结算平台上查询拨付及审核明细外，省、市医保及新农合均存在医院医保办与各医保中心缺乏有效、畅通的对账机制和渠道。 1.对口部门多。仅新农合一类医保就有实时结报地区70余个，而除了各区县新农合办外，拨款单位还包含保险公司和各地民政部门。 2.回款周期不固定。医保回款受政策、资金、审核流程等多方面因素的影响，除省、市医保每月拨付住院统筹预拨款外，新农合、异地医保等回款周期为次月、一个季度、半年或一年等情况不一，缺乏规律性和一致性。 3.新农合审核和拒付时缺乏统一的标准和严谨的手续[2]。新农合医保结算的审核由各农合办独立负责，审核标准难免存在差异，而且各地农合办拒付后往往不能及时将拒付原因、拒付金额告知医院，不仅增加了账务核对的难度，还错过了最佳的申诉时间，造成医院不必要的经济损失。 4.回款项目不清。银行进账单或回单上不能标明回款项目、内容、明细等，也给账务核对增加了困难。 （二）内部 1.缺乏健全的对账机制。医保和财务在医保资金的管理中均发挥着重要的作用。财务部门负责对医保资金账目进行相应的记录和核销，医保部门则主要负责医保资金的核对及欠款的催要，在财务及各医保经办机构中发挥着重要的桥梁作用。但财务和医保之间往往缺乏健全的对账机制和畅通的账务核对流程。首先财务部门的收费报表与医保报表中的垫付部分不能及时核对；其次收到的医保回款项目及明细等也很难做到按月核对，同时对医保中心因核