脑动脉狭窄介入治疗.ppt

脑动脉狭窄介入治疗 吉大一院缺血性脑血管病介入治疗协作中心 王守春 缺血性脑血管病的发病基础 动脉狭窄/闭塞 脑动脉狭窄的几种治疗方法 内科药物治疗 溶栓、抗凝、降脂 外科治疗 Ａ 血管内膜剥脱术：有效，仅适合颈段 Ｂ 颅内外血管吻合术 介入治疗 有效，颅内M1/A1/BA中段以下。 MCA狭窄的自然病程 1、高危病段,年卒中危险8%，年神经事件11.7% 2、病人较为年轻，累积卒中率高 3、与ICA狭窄相比TIAs较少（64%和20%），最常见的表现是迅速的完全性神经缺损 4、与ICA闭塞相比MCA闭塞几乎完全卒中（60%和100%），但心脏源引起的死亡率MCA狭窄低于ICA 5、尸检资料：在MCA闭塞中，内源性动脉粥样硬化引起者占5% 颅内ICA狭窄的自然病程 颅内ICA动脉粥样硬化性狭窄预后不十分清楚 Marzewski 报道66例 随访期内(平均3.9年): 脑缺血事件27.3% (TIA12.1%,卒中15.2%) 35岁者的卒中率是正常人群预期值的13倍 (亚组60岁者为300倍) 死亡33例(50%)是预期值的3倍,其中55%与心脏相关 BA狭窄的自然病程 BA狭窄的预后不十分清楚 BA闭塞的预后很差尤其是急性闭塞 Cross报道经积极的颅内治疗存活仅35%，BA远端闭塞存活71%，近端为15%，结果良好者仅占存活者的27% BA狭窄治疗目的是防止其闭塞 脑血管解 剖示意图 脑血管内治疗的特点 脑血管存在十分丰富的侧枝循环 颅内动脉相对“薄弱” 脑组织疏松,功能复杂，对缺氧十分敏感 很小的动脉内栓子脱落可能引起严重的临床神经症状 并非所有的狭窄都需要支架治疗 支架选择与心脏不同，治疗风险大 脑动脉内溶栓时间窗窄，出血风险大． 术前风险/效益评估，术中需要采取各种保护措施． 术前风险/效益评估 效益 狭窄血管与临床症状的关系及自然病程 评价内科与外科治疗效果 风险 分析临床分型、形态学分型、侧支循环和其他影像学资料以及临床资料 术前准备 术中风险的规避 术前风险意识 术中保护措施 抗凝、预防痉挛用药等 术中并发症的紧急处理 脑出血、血管急性闭塞、痉挛等 术后处理 一般治疗 严格控制血压、抗凝、常规补液，预防感染，等 并发症的处理 颈内动脉分段示意图 MCA分段 椎动脉分段示意图 症状性脑动脉狭窄的临床分型 已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型 1、 按狭窄严重程度分型(NASCET适用于颅外动脉） 轻度30% 中度30%-70% 重度70% 2、 按狭窄病变形态学分型（适用于颅内动脉） A型病变 B型病变 C型病变 临床分型： LMA (天坛，颅内血管）分型 部位分型(Location) 是否分叉处病变是部位分型关注的重点 N：非分叉处病变 A：分叉前；B：分叉后病变 c：跨分叉病变，边支动脉无狭窄 D：跨分叉病变，边支动脉有狭窄 E：边支动脉开口部狭窄 F：分义前狭窄合并边支狭窄 T：主干病变 靶病变形态学分型（Morphology） 对导引导管到靶病变之间的径路进行分型 TIA的临床分型 栓塞性TIA 微栓子 腔隙性TIA 小深穿支 血流动力性TIA 大动脉狭窄 低血流量TIA（真正TIA） 病理生理机制：颅内外动脉严重狭窄+侧支循环差 发作特点 短暂性（数分钟） 重复性 数次/天、 1次/周、数次/年） 刻板性 （ICA-O、ICA-siphon狭窄而Willis环侧枝循环不足，或MCA主干狭窄） *VBA狭窄的TIA发作不具刻板性 脑动脉粥样硬化疾病的诊断 脑血管造影 金标准 MRA 闭塞： 敏感性97%，特异性99% 狭窄： 不够精确 CTA TCD ：MCA较好 血管B超：锁骨下动脉，颈及椎动脉颅外段。 左颈总动脉成形术 狭窄通常位于开口部 溃疡斑块少见 除了动脉硬化外，大动脉炎是主要原因 可以直接进行治疗，而不采用机械保护措施 可以采用经股动脉途径，亦可经颈动脉途径 严重狭窄时，导丝通过病变处有一定困难 锁骨下动脉成形术 适应证：锁骨下动脉窃血（典型表现是发作性头晕、复视、视物模糊、恶心，可以有不同程度的单侧或双侧无力，病侧上肢活动可加重或诱发症状） 锁骨下