常见心律失常的急诊处理4研究生课程.ppt

常见心律失常的急诊处理 心电监护 心电监护的目的： 心律失常，ST-T改变 心电监护的电压与速度 心电监护注意事项： 电极的位置 直流、交流电 交流电及肌颤干扰 清洁皮肤 心律失常的识别 如何理解心电图 心律失常识别的训练 心律失常处理的原则 要考虑的问题： —是哪一种心律失常？ —是否伴有器质性心脏病？ —是否存在心肌缺血或心功能不全？ —是否存在诱发因素？ 处理的原则： —基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 —循征医学的证据 —相应指南的建议 —与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的事宜：紧张，焦虑 室上性心动过速 室性心动过速 室颤与无脉室速 宽QRS心动过速 缓慢性心律失常 室上性心动过速 (绝)大部分窄QRS心动过速是室上性心动过速 大部分室上性心动过速是窄QRS心动过速？ 窄QRS心动过速在急诊室诊断程序 节律整齐：室上性心动过速，房扑2:1，房速 —在普通心电图寻找有无p波或F波 —食管心电图：可发现a波与QRS的关系，是否为房扑2:1 —腺苷终止试验：终止可能为室上速，未终止为房扑，房速 节律不整：房扑伴不等比例传导，快速房颤，房速伴不等比例传导 —一般通过体表心电图可以鉴别 需要急诊处理的窄QRS心动过速 一、室性心动过速 二、室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。 需要急诊处理的窄QRS心动过速 阵发性室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激和其他可造成血流动力学障碍者，应紧急终止。 阵发性室上性心动过速的治疗 首先试用迷走神经刺激 无心功能受损者： 首选：腺苷、钙拮抗剂（维拉帕米）（Ⅰ）、β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb） 心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb） 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复 阵发性室上性心动过速 心房颤动（含心房扑动） 评价 —血流动力学是否稳定 —是否有心功能受损 —有否预激综合征 —是否在48小时内 治疗目的 —控制心室率 —转复窦律 —抗凝治疗 2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议 处理应集中于心室率的控制（室率控制） 或 转复血流动力学不稳定房颤（节律控制） ACC/AHA/ESC房颤指南药物控制心室率 I类适应症： —急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用 —在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率 ACC/AHA/ESC房颤指南药物控制心室率 IIa类适应症 —其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率 IIb类适应症 —房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮 心房颤动:转复窦律 新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能 超过7天很少自行转复 转复方法 —电转复效果最确实，副作用小 —也可试用药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差 缓慢性心律失常 慢？ 快？ 窦房结功能障碍 ——窦性心动过缓 ——窦性停搏 ——窦房阻滞 ——病窦综合征 房室阻滞 ——一度房室阻滞（都能下传） ——二度房室阻滞（个别或部分不能下传） ——三度房室阻滞（都不能下传） 室内阻滞 ——束支阻滞 ——分支阻滞 急诊治疗 药物治疗 非药物治疗：永久心脏起搏器、床边心脏临时起搏治疗 心律失