学生走读申请表、保证书.doc

附件一： XXXX学院学生走读申请表 姓 名 性 别 出生年月 学 院 班 级 学 号 专 业 层 次 家庭住址 原宿舍 家庭电话 本人移动电话 家长移动电话 父亲： 母亲： 走读住址 走读户主姓名 户主电话 申请理由： 签 字： 年 月 日 家长意见： 　　我同意（子∕女） 申请走读，并承诺督促其注意安全，保证其在走读期间的人身财产安全。走读期间若发生安全等问题，一切后果均由学生家长和学生本人承担，与学校无关。 签 字： 年 月 日 辅导员意见： 签 字： 年 月 日 学院意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 （盖章） 年 月 日 学生工作部意见： （盖章） 年 月 日 备注：申请表一式两份，一份学院留存，一份交学生工作部备案。 附件二： XXXX学院学生走读保证书 ? 根据《学生走读管理办法（试行）》，本人向学校申请走读，并作如下保证： 一、本人由于《学生走读申请表》中所述原因自愿走读，住宿地点 ，户主姓名为 ，联系方式 。 二、在走读期间保证自己的人身财产安全及居住地用电、用水、饮食、防火、防盗等安全。本人家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任，如发生人身伤亡、财产损失及发生民事、刑事案件，均由本人及本人家长负责，与学校无关。 三、在走读期间保证定期向所在学院汇报个人情况，保持通讯联络畅通。如住所地址和联系方式发生变化将及时告知学院及辅导员。本人增强安全防范意识和自我保护意识，保证自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和影响学校声誉的事情。 四、本人保证不会因走读耽误正常的教学活动及学校的各项活动安排。 五、本人如有下列情况之一，愿意接受学校给予的相应纪律处分。 1、在走读期间有违法、违纪行为的； 2、提供虚假证明骗取走读的。 六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况，本人原执行学校有关规定和要求，并承担由此引起的一切经济责任。 ? 学生签名（指模）： ? ? 家长签名（指模）： ? ? ??????????????????????????????????????????? 年????? 月?? ???日