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安 定 村 人 民 调 解 委 员 会
调 解 卷 宗
卷 名：
卷 号： 安定村人民调解委员会复（2012） 号
人民调解员：罗仲良、周雄武 调解日期：2012年 月 日
立 卷 人： 李学智 立卷日期： 2012年 月 日
保管期限： 长期
备 注：
卷 内 目 录
序号
文书名称
页号
备 注
1
人民调解申请书
1
2
人民调解受理登记表
2
3
人民调解调查记录
3
4
人民调解记录
4
5
人民调查协议书
5
6
人民调解回访记录
6
7
卷宗情况说明
7
人 民 调 解 申 请 书
申请人： 性别： 民族： 年龄： 岁
职业或职务： 农 民 联系电话：
单位或住址：
被申请人： 性别： 民族： 年龄： 岁
职业或职务：农 民 联系电话：
单位或住址：
纠纷简要情况：
当事人申请事项：1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按手印）：
申请日期：2012年 月 日
人民调解受理登记表
2012年 月 日，人民调解委员会以当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请；②人民调解委员会主动调解。
纠纷情况简要说明：
当事人（签名）：
登记人（签名）：
安定村人民调解委员会
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查笔录
时 间： 2012年 月 日
地 点：
参 加 人：
被调查人：
记 录
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