难治性高血压 惠汝太.ppt

难治性高血压 惠汝太，加拿大临床科学博士 北京阜外医院高血压中心主任 中国医师协会高血压专业委员会副主任 国际心脏研究会理事（ISHR） 中国分子心脏病学杂志主编（A类核心期刊） 2011-4-29 高血压 诊断: 1）有无继发原因 2）有无靶器官损害：有、无，程度 3）携带的其他心血管危险因素 4）合并其他疾病 高血压治疗：存在3个问题亟需解决： 1) 提高血压达标率， 2）顽固性高血压的诊断、治疗, 3）防止与减轻与高血压相关的血管、器官功能、 结构、代谢改变，进一步减少心血管病风险 难治（顽固）性高血压定义 除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压， 使用≥ 3个降压药 (包括一个利尿剂)，有效剂量、足时（4-8周）后，血压仍140/90 mm Hg（糖尿病、肾病患者仍高于130/80 140/90 mm Hg）定义为难治性高血压。 难治性高血压可分为三种情况： （1）收缩期难治性高血压（最多）， （2）舒张期难治性高血压， （3）收缩压/舒张压均不达标。 近来认为： 只要用≥ 4个降压药，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。 难治性高血压存在4大未决问题 1）患病率？没有确切的数据；没有控制的高血压：老年与肥胖是最常见的危 险因素，越来越多（50年代婴儿潮出生的人正进入老年队伍）难治性高血压 会越来越多。 2）原因、发病机制不明：特别难治性高血压的遗传因素，目前一无所 知。明确原因有助于更有效预防或治疗，长期临床治疗。 3）目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的。由于这类患 者携带多种危险因素，伴有多种疾病（呼吸睡眠暂停，糖尿病，慢性 肾病，动脉硬化疾病）， 已用多种药，常常被传统的临试验排除。 缺乏系统的2-4个药联合治疗的临床效果研究。成功治疗会获益？降压治疗可能会改善预后，但，目前缺乏以容易控 制的高血压为对照组的研究结果。 4）预后？估计会比较差，靶器官损害？没有循证医学的证据 一，患病率-占高血压的10%左右 ALLHAT研究：入选33 000; 47%女性, 35%黑人, 19%西班 牙裔, 36%伴糖尿病。5年随访， 50%以上需要≥ 3降压药 降压药 血压不达标率 1-2个 51% 2个 34% ≥ 3个 27% 惠汝太小组：北大荒、山东：12% Framingham 研究：舒张压达标率90%（90 mm Hg）, 收缩压达标率49%（140 mm Hg） 老年人收缩压达标率更差。 NHANES：慢性肾病者，血压控制在130/80 mm Hg只有 37%；伴糖尿病，仅有25%血压控制在130/85  二，难治性高血压的诊断 1.排除9类影响血压达标的因素 2. 排除假性难治性高血压 3.排除药物影响 4.排除继发性高血压  二，难治性高血压的诊断 1.排除9类影响血压达标的因素 1）老年（75岁）， 2）左心室肥厚，左心室储备功能差，降压速度要慢-加重冠心 病。 3）肥胖 ( BMI 30 kg/m2) : 特别舒张压更难控制（肥胖激活 RAA系统，脂肪细胞释放促分泌物，刺激醛固酮释放（Hypertension. 2005;45:356；Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2002;67:163 Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:14211） 4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量太大 7）黑人 8）居住在东南方（地域） 9）遗传危险因素： 上皮钠通道(ENaC)β/γ亚单位（BMC Medical Genetics.