2016国际脓毒症和脓毒性休克管理的指南解读.pptVIP

* * * * 一项随机试验证实:比较小剂量多巴胺和安慰剂时发现，无论是肌酐峰值、RRT需求、尿量，还是生存率，两者均无统计学差异。 * * * * 发表于新英格兰杂志的这篇文章证实：Hb70～90 g/L与100～120 g/L相比，病死率无显著差异。 * * * * * 选择高PEEP的最佳方案仍不清楚。一种方案是根据床旁胸肺顺应性的测定结果滴定PEEP，直至顺应性最佳或驱动压最低，即反映了肺复张及过度膨胀达到一个有利的平衡。第二种方法是在潮气量为6 mL/kg PBW时上调PEEP，一直滴定到气道平台压为28 cmH2O 。第三种方法是根据PEEP/Fio2滴定表滴定出维持足够氧合所需的吸入氧浓度和PEEP。为避免出现肺不张，通常要使PEEP5 cmH2O。 * 发表于新英格兰杂志的这篇随机对照试验，俯卧位通气能降低病死率，减少再插管率，缩短住院时间，因此，指南推荐对脓毒症诱发 的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2100 mmHg * 选择高PEEP的最佳方案仍不清楚。一种方案是根据床旁胸肺顺应性的测定结果滴定PEEP，直至顺应性最佳或驱动压最低，即反映了肺复张及过度膨胀达到一个有利的平衡。第二种方法是在潮气量为6 mL/kg PBW时上调PEEP，一直滴定到气道平台压为28 cmH2O 。第三种方法是根据PEEP/Fio2滴定表滴定出维持足够氧合所需的吸入氧浓度和PEEP。为避免出现肺不张，通常要使PEEP5 cmH2O。 * * * * * * * * * * * * * * N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168  M.机械通气 建议对脓毒症诱发 的中重度ARDS患者 使用俯卧位通气， 尤其适用于 PaO2/FiO2100 mmHg 患者(2B) N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168  M.机械通气  M.机械通气 6. 对于脓毒症所致的成人ARDS患者，不推荐实施高频振荡通气（HFOV）（强推荐，中等质量证据） 7.对于脓毒症所致的ARDS患者是否使用无创通气(NIV)，无相关推荐。  M.机械通气 8.对于脓毒症所致的成人ARDS患者，若Pao2/Fio2150 mm Hg，建议神经肌肉阻滞剂(NMBAs)的使用不超过48h（弱推荐） 9.推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守性的液体管理策略（强推荐） 保守性的液体容量的策略只能在无休克的情况下实施 10.不推荐在无支气管痉挛的情况下使用β-2受体激动剂治疗脓毒症所致ARDS（强推荐） 11.不推荐对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管（强推荐，高证据质量）  M.机械通气 12 . 建议对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮气量) (低推荐，低证据质量) 13. 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高 30 - 45 度之间，减少误吸风险并防止发生 VAP (强推荐) 14. 当脓毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者达到脱机标准时，推荐使用自主呼吸试验评估脱机可能性(强推荐) 15. 推荐对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立脱机流程(强推荐，中等证据质量) N.镇静与镇痛 推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化，无论持续镇静还是间断镇静, 并滴定至特定的目标镇静状态(BPS) O.控制血糖 1.推荐对ICU的脓毒症患者,当连续两次血糖水平大于180mg/dL时启用胰岛素治疗, 并采取程序化血糖管理方案. 血糖控制目标为≤180mg/dL（强推荐） 血糖控制在140-180 mg/dL之间为目标 2.推荐每1-2h监测一次血糖直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每4h一测（BPS）。 3.推荐谨慎解读床旁检测的毛细血管血的血糖水平，因为这种监测可能不能够准确地评估动脉或血浆的血糖水平（BPS）。 应用动脉血气分析仪和应用动脉血测定的血糖水平明显高于应用毛细血管血的血糖水平 4. 如果患者有动脉置管，建议应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血（弱推荐） P.肾脏替代治疗（RRT） 1.建议对伴有急性肾损伤（AKI）的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗（CRRT）或间歇肾脏替代治疗（IRRT）（弱推荐）。 2. 建议对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRT管理液体以便实现液体平衡（弱推荐）。 3. 不建议将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少尿，而无其它明确血液透析指征的脓毒症AKI患者（弱推荐）。 Q.碳酸氢盐治疗  R.静脉血栓的预防 1.