头颈部肿瘤放射治疗观察表.docVIP

PAGE PAGE 1 中心医院肿瘤医院 青岛市中心 中心医院 肿瘤医院 头颈部肿瘤放射治疗观察表 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 日期 疗前 年 月 日 年 月 日 年 月 日 放疗剂量 Gy/ F/ D Gy/ F/ D Gy/ F/ D 同步化疗 给药日期 药物及剂量 KPS评分 分 分 分 分 体重（kg） 进食情况 病灶变化 原发病灶 颈部淋巴结 其他转移灶 症状体征 毒副反应 皮肤 0 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 黏膜 0 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 唾液腺 0 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 耳 0 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 喉 0 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 下咽食管 0 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 恶心 0 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 呕吐 0 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ