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维持性血液透析患者动态血压监测的研究进展 北京医学2007年第29卷第1O期 . 综述. 维持性血液透析患者动态血压监测的研究进展 焦洋徐红李学旺2 高血压是维持性血液透析患者的常见合并症或 并发症.这类患者的血压通常得不到满意控制,存在 较高的心血管发病率…而透析前后及透析间期血 压波动是造成高血压难以诊断并控制不佳的重要原 因之一|2_近十年来,非侵入性动态血压监测(am. bulatorybloodpressuremonitoring.ABPM)成为高血 压病诊断,指导降压治疗和评价疗效的重要手段.由 于ABPM可提供比常规诊室偶测血压更为详尽,准 确的信息.因此在维持性血液透析患者中具有更为 重要的应用价值现将目前ABPM在维持性血液透 析患者中的应用综述如下 一 ,ABPM概念及血液透析患者血压测量的特 殊性 汞柱血压计测得的偶测血压只能代表被测者当 时的血压状况,不能反映全天血压动态变化情况. ABPM是指受检者佩带符合国际标准『(英国高血压 学会(BHS);美国医疗器械联合会(AAMI)]的监测 仪.在日常生活状态下.由仪器自动按设置的时间间 隔测量血压.提供24h或更长间期内,白昼与夜间 各时间段血压的平均值和离散度.为观察患者的血 压变异性和昼夜变化节律性.提供准确,全面的信 息|3_.越来越多的证据表明.靶器官损害与ABPM结 果的相关性较诊室偶测血压更为密切对于维持性 血液透析患者.24～48h内的血压监测数据通常被 认为能更好地评估实际血压水平4] 血液透析患者测量血压具有其特殊性:①根据 推荐的测量标准.一般需同时测定双侧上肢的血压 值,取较高值作为测量结果.但透析患者一侧上肢存 在透析血管通路.必然会限制血压的测量.并且少部 分患者可能双侧上肢均曾行动静脉瘘成形术.只能 测定下肢血压.从而影响测量结果的准确性②透 析间期体重变化会影响患者的血压水平因此.即 使同一患者在每日同一时间段所测血压都可能存在 较大差异.这为血压测量的标准化带来了更多困难 ③透析室环境及建立透析通路带来紧张和焦虑可 能引起透析患者中更高比例的白大衣高血压:透 析室紧张的时间安排也使得患者在测量血压前常无 法得到适当的休息,并只有单次血压测定结果,而不 是所推荐的取两次测定结果的平均值.因此,与透析 前后或透析间期就诊时的偶测血压相比.ABPM在 透析患者中具有明显优势 二,ABPM在维持性透析患者中的主要应用 1.临床诊断高血压:血压的准确测量是高血压 诊断治疗的关键.但维持性透析患者高血压的诊断 较为困难首先,透析治疗对血压有较大影响,透析 前后血压存在显着差异而透析间期.随着时间的延 长患者体重增加,血压水平逐渐升高.因此.究竟哪 一 时间点能真实反映患者血压水平并具有最大的预 测价值目前尚不清楚.另外,血液透析患者的白大 衣高血压现象更为突出.发生比例可达20%以上, 部分原因是紧张,焦虑所致,测量血压时诱发持续的 压力反应Mitra等_6_的研究表明.患者到达透析中 心时的血压平均高出6h前血压25/13mmHg.即使 在休息10min后.19%的患者血压仍处于较高水 平.显然.这些均影响了以诊室偶测血压结果作为维 持性透析患者高血压诊断依据的准确性.研究表明. ABPM对透析人群高血压诊断的准确性显着高于单 次血压测量结果.在重复性方面,ABPM明显优于 透析前,后血压测定值甚至2周平均透析前及透析 后平均值_8]. 2.昼夜生理节律的监测:血压正常的生理节奏 呈明显的昼夜波动性.昼夜波动曲线呈长柄勺形: (夜间收缩压或舒张压下降幅度≥白昼血压的 10%)高血压患者的昼夜波动曲线相类似.夜间血 压的下降一般亦可达10%～15%.但血压不能降至正 常水平20%～30%患者夜间血压的自然下降幅度较 小.甚至可能消失或升高.对这部分呈非勺形(夜间 收缩压或舒张压下降幅度lt;白昼10%)血压节律变 化的人群而言.不仅相应靶器官的损害有加重.同时 心脑血管并发症的发病率和病死率也明显增 1.中国医学科学院北京协和医院内科(邮编100730) 2.肾内科 通信作者 北京医学2007年第29卷第10期 在慢性肾脏疾病患者中,呈非勺形节律患者比 例明显高于原发性高血压患者人群这一比例随肾 功能恶化而逐渐升高[1o1规律血透患者中.透析间期 呈非勺形节律患者比例可达50%～80%[11,12].并且随 间期时间的延长而逐渐增加对一组存在慢性肾功 能不全的高血压患者进行的随访研究显示.血压呈 非勺形节律患者的肾衰竭速度远快于呈长柄勺形 患者E-31.而对57例高血压透析患者的回顾性研究显 示.夜间收缩压峰值是心血管事件死亡率的独立预 测因子[H1.夜间收缩压的下降程度与心血管疾病的 发生和病死率均呈负相关非勺形节律透析患者心 血管