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管理体现爱,安全是大爱 2008年6月19日上午,在奥地利的一条高速公路上,三只小鸭摇摇摆摆地行走着。 这条高速公路横贯奥地利东西,是这个国家最重要的交通动脉,被称为一号高速公路。每天,这条高速公路上都有大量车辆行驶。但是这个上午,在这条高速公路上驾车的司机们没有想到,他们遭遇了三只迷路的小鸭。三个小家伙是从奥地利西部城市萨尔茨堡机场附近误入高速公路的。这时,它们一字排开,亦步亦趋地在超车道上向维也纳方向行进。 关爱生命,安全发展 许多司机都发现了它们,放慢了车速,尽量避让着三个小家伙。但是高速公司上的车实在太多了,为了不让它们出意外,一些司机拨打了报警电话,请求警方支援。 接到报警后,警方没有丝毫犹豫,他们决定救出这三只小鸭。他们立即下令封闭从萨尔茨堡通往维也纳方向的高速公路。随后,巡警们火速赶到现场,小心地驱赶着小鸭,直到它们穿过路面,钻过围栏,走进高速公路边的树林。 * 什么叫“安全”?你也许会说,“那还不简单,就是没有危险”,不能说你的错,但那也不完全正确,“安全”的定义是:一种没有危险、不出事故的状态。正确了解了“安全”的定义后,我们可以知道,它是一种状态,要安全就要一直保持这种没危险、不出事故的状态。这样才能算是正真意义上的“安全”。 * * * 现代安全理论认为,事故的发生是由于工作系统失效。由人员、设备、环境、物料、程序组成的工作系统,其安全与否不能只是考虑个别因素,5个要素都要综合考虑。系统的失效就是5个要素共同作用而导致失控,而不是单个要素作用的结果。按照现代安全管理理论,违章作业的指向就不单是作业人员的行为过错,而是涉及系统中各个部分的违章状态。显而易见,我们习惯意义上对违章作业的认识,是过于片面和狭隘了。 违章作业认识的误区,并非只是个概念问题,它会对企业的安全管理工作产生实际的影响,以至于使有些企业漠视系统整体安全。例如,一项具体工作,如果设备、环境和程序都不同程度地存在缺陷,即使作业人员不发生失误,我们也完全有理由说工作是在违章作业状态下进行,但现实中有些企业却并不这样认为,或者不愿意这样认为。不仅如此,因为系统开始工作时就存在故障,甚至于违法,这样一来,我们可以认为,企业把事故风险以及可能涉及的责任在一定程度上转嫁给了作业人员。 设备的不安全状态 人员的不安全行为 违章作业习惯认识的影响,还在于忽视违章行为的因果关系,常常不注意分析那些与违章行为有必然联系的触发因素。诸如生产安排上的超时、超量引起的疲劳和心理压力等情况,作业人员作为弱者又不得不接受这样的现实,作业人员发生违章的可能性就会大大增加。此外,在事故调查分析时,人的行为过失是直观的,责任指向明确,而系统中其它缺陷则原因复杂,责任分散,基于习惯认识,就很可能会夸大作业人员对事故的作用和责任,而系统其它方面缺陷所涉及到的责任者及责任单位、部门由于身份地位、人员数量的特殊性而弱化其应承担的事故责任。 如何正确看待违章作业,按照传统的安全理论即海因里希事故致因原理,应该把违章作业理解为人的不安全行为和物的不安全状态。这里既包括作业的人,也同时包括设备及环境。如果按照现代安全理论广义的观点来理解,违章作业系指工作系统不符合国家有关法定要求及企业规章制度的总和。我们的安全管理理念也必须与时俱进,与国际上安全工作的发展同步。事实上,重新认识违章作业,有助于克服事故分析惯例的局限性,把事故看作是系统的破坏,而不是单个变量(组成部分)的失误,才能全面地分析、了解事故致因因素,进而采取有针对性的管理措施,有效地防范事故。 事故原因分析举例:美国护士发错药之后 美国一位护士叫玛丽,在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常,住院病人激增,玛丽忙得脚不沾地。 一天给病人发药时,她张冠李戴发错了药,幸好被及时发现,没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。 首先问责护理部。 他们从电脑中调出最近一段时间病历记录,发现“玛丽负责区域病人增加了30%,而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手,造成玛丽工作量加大,劳累过度。人员调配失误。 然后问责人力资源部门的心理咨询机构。 玛丽的家里最近有什么问题?询问得知,她的孩子刚两岁,上幼儿园不适应,整夜哭闹,影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助,失职!” 最后问责制药厂 专家认为“谁也不想发错药,这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比,发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。 人性的关怀带来的工作热情 那几天玛丽特别紧张,不知医院如何处理。医院心理专家走访了她,告诉她不用担心病人赔偿事宜,已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照
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