易被忽视的角落：膈肌功能的评估和锻炼.pptVIP

易被忽视的角落--膈肌功能的评估和锻炼 患者基本情况 一般情况 62岁，老年男性，“头晕伴呼吸困难”入院 诊疗经过 入我院急诊科，当时于我院急诊科就诊,予对症处理,患者症状无明显改善,并逐渐出现言语不能及呼吸困难,急诊立即给予气管插管,有创呼吸机辅助呼吸 我科评估 呼吸系统：II型呼衰、 神经系统：神志昏迷，认知功能检查不合作，头部CT提示颅内散在脑梗塞可能 诊断 肺部感染； 脑梗塞定位：脑干部分梗塞 高血压病； 糖尿病 初步治疗 抗感染治疗 神经专科治疗 营养支持 呼吸治疗 呼吸治疗 呼吸治疗 床旁纤支镜 目的：了解气道情况，对气道粘膜情况实时进行评估，给予气道内分泌物的吸引 结果：病人肺部粘膜水肿充血较严重，考虑为肺部感染。 体位治疗 给予体位治疗，侧卧位体位为主， 目的： 胸部CT：以双肺下叶炎症以及坠积性肺不张为主，通过体位的改变来改善病人的通气血流比，结合肺复张，使塌陷的肺泡重新开放。 肺复张治疗 目的： 在呼吸机上，使用较高的压力，将不张的肺泡重新开放 做法： PEEP递增法，每日三次 由于病人神经中枢的情况在短时间病情难以缓解，有长期带人工气道的可能，在入科第三天对病人进行了床旁经皮气管切开术。 通过对病人呼吸系统的评估，进入停呼吸机流程，降低呼吸机参数，行自主呼吸试验（SBT）并停机，但停机失败。 医疗组讨论，通过对病人呼吸系统的评估，排除了由于肺部感染造成的停机失败。 由于病人脑梗塞位置位于脑干，不排除因为： 瓶颈及思考 呼吸中枢受损引起的膈肌功能障碍 呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD） 呼吸中枢分布在大脑皮层、间脑、脑桥、延髓和脊髓等各级部位，参与呼吸节律的产生和调节，共同实现机体的正常呼吸运动。 呼吸中枢受损 呼吸中枢受损 在1线切除，呼吸的节律性不受影响 猫脑干分段横切试验（1923年，英国，拉姆斯登）： 在2线切除，呼吸的节律仍能照常，表现为较深大呼吸 在3线切除，呼吸的变为不规则 在4线切除，呼吸停止 非随意呼吸中枢位于脑干，其中 延髓呼吸中枢维持机体的基本的呼吸节律， 脑桥呼吸中枢维持平稳、均匀的呼吸节律。 推测： 患者梗塞部分位于脑干，可能损伤到脑桥和延髓呼吸中枢，引起呼吸节律紊乱，造成膈肌功能障碍。 呼吸中枢受损 呼吸肌--呼吸的动力来源 呼吸肌包括肋间肌和膈肌。 膈肌: 吸气时，膈肌收缩，膈顶下降，胸腔增大; 呼气时，膈肌舒张，膈顶上升，胸腔缩小。 在患者撤离呼吸机的过程中，我们更多关注的是肺部、循环系统的情况，而膈肌作为重要的呼吸肌成为了易被忽视的角落。 机械通气是一把双刃剑。 较长的机械通气时间及机械通气使用不当将导致 呼吸机相关性的膈肌功能障碍 (ventilator-induceddia-phragmaticdysfunction,VIDD) 长期机械通气的患者中,有20%～30%的患者存在脱机困难 慢性阻塞性肺疾病患者更高达35%～67% 。 呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD） VIDD的病因 1.控制性机械通气 患者的呼吸完全由呼吸机提供，膈肌处于完全去负荷状态，易发生萎缩。 2.机械通气时间 机械通气早期即可引起膈肌功能障碍，并且严重程度与机械通气时间呈相关性。 3.肺容积 肺容积增加造成膈肌初长度缩短，使膈肌收缩力下降，造成膈肌功能障碍。 4.膈肌特性 膈肌本身容易发生废用性萎缩，研究发现（AmJPhysiol.1989），膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍。 5.ICU相关因素 ICU患者大多存在营养不良、血流动力学紊乱、电解质紊乱及低氧血症等并发症,这些因素都可能影响膈肌血供以及营养的供给,从而促进VIDD的发生 目前对VIDD的临床诊断尚无统一的标准。 如果危重患者在机械通气较长时间并恢复正常的呼吸功能后,仍存在脱机困难,在排除营养不良及全身性感染等并发症所致的脱机困难的原因后,应考虑VIDD的发生。 结合本例患者，第一有较长的机械通气时间，第二机械通气早期以控制性通气为主，第三ICU住院期间曾出现过营养不良、血流动力学紊乱、电解质紊乱及低氧血症。 是VIDD的高发人群。 VIDD的临床诊断 既然患者高度怀疑停机困难的主要原因是 那么，我们应当从哪些方面去应证患者的膈肌功能障碍？ 呼吸中枢受损引起的膈肌功能障碍 呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD） 膈肌功能的测定 适用人群：神经肌肉疾病、慢阻肺患者等 膈肌功能的评估和测定 呼吸肌力量的实验室检查： 1.最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP） 2.跨膈肌压力（Pdi）与最大跨膈肌压力（MPdi） （1）膈神经电刺激法 （2）磁波膈神经刺激 呼吸肌耐力的实验室检查： 1.膈肌张力时间指数（TTdi） 是膈肌做功的个体化定