肝性脑病_的教学查房.pptVIP

* 蛋白质的摄入 以往每天少于40克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。 内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。 对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。 应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。 补充BCAA？ * 减少肠内毒物生成和吸收 合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食 起初20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/d 灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖 通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁 恢复肠道微生态平衡：抗生素（利福昔明）、益菌剂 * 纠正代谢紊乱 降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁 调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服或静滴，但需保证热量供给 拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星 纠正假性神经递质：疗效不肯定 溴隐亭、左旋多巴 * 综合治疗 纠正水电和酸碱失衡 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿 防止出血与低血压 腹膜或血液透析纠正氮质血症 * 改善肝功能 阻断肝外门-体分流：TIPS 人工肝：适用于急性肝衰竭患者，为肝移植做准备 肝移植：由肝衰竭导致的严重和顽固性的HE是其适应症。 治疗-基础疾病的治疗 * * * 治疗-患者教育 休息 酒精及药物：严格禁酒 进食 食物 钠和水的摄入 避免感染等 * 九、预 后 轻微HE经积极治疗多能好转 急性肝衰竭所致HE，诱因不明显，发病后很快昏迷或死亡 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰所致的HE预后最差 * 习题 1.最易导致肝病者并发肝性脑病的因素是 A．大量进食含氮食物或药物 B．门-体静脉分流存在 C．糖和水电解质紊乱 D．脑水肿和继发感染 E．休克和贫血 * 习题 2.肝昏迷暂停蛋白质饮食护理，不妥的是 A．意识障碍者禁食蛋白，以减少氨的生成 B．如神志清醒后可由进少量蛋白（20g／d）开始 C．每隔二天增加10g蛋白，逐渐达到50g/d D．如再度昏迷则禁用蛋白质 E．蛋白质选用动物蛋白为宜，因含必需氨基酸 * 习题 3.肝性脑病最早表现为 A．定向力和理解力减退 B．性格行为异常 C．出现扑击样震颤 D ．脑电图特征性异常 * 习题 4.江某，女性，50岁，肝硬化十余年伴大量腹水，近日出现意识障碍，血氨增高，肝肾功能减退，下列治疗哪项不妥 A．选用谷氨酸钾，降低血氨 B．精氨酸静脉滴注 C．口服乳果糖，降低肠腔PH，减少形成和吸收 D．静脉注射支链氨基酸补充能量，降低血氨 E．忌用一切对肝、肾功能损害的药物 参考答案：A 解析： 谷氨酸钾或谷氨酸钠的作用机制是与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。该药偏碱性，碱中毒时要慎用。尿少时少用钾剂,明显腹水和水肿时慎用钠剂。 * 5.肝性脑病患者为减少肠道氨的吸收，禁用 A.肥皂水清洁灌肠 B.生理盐水清洁灌肠 C.硫酸镁导泻 D.白醋加生理盐水灌肠 E.20%～40%甘露醇灌肠 参考答案：A 解析： 肝性脑病患者忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进血循环至脑组织，使肝性脑病加重。 习题 * 谢谢！ 知识回顾Knowledge Review * * 【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。 * 口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液 2 治疗方案 * 【氨基酸失衡学说的挑战】 1. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 2. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑 病未见改善 3. 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高 4. 肝性脑病患者脑内GABA受体增加 * 严重肝病时： 1.肠源性 GABA大量入脑。 2.GABA/BZ复合受体增多：它不仅能与GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类(BZs)药物结合 →Cl－内流→超极化阻滞→神经传导抑制 (四)GABA(γ-氨基丁酸)学说 * 1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生 2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生 肝 ※正常时GABA来源及代谢： * 1 肝分解GABA减少 2 上消化道出血， GABA生成增多 3 血脑屏障通透性增高 ※严重肝病时脑内GABA增高原因： * GABA是脑内最主要的一种