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锁骨下静脉穿刺 抚顺市中心医院 麻醉科 尽可能多的图片及讲解 目前中心静脉穿刺技术在我们科已经成为常规掌握的技术，大家已经能很熟练的进行右颈内各种入路的穿刺，还有股静脉穿刺技术。 虽然锁骨下静脉穿刺很少应用,但在一些特殊的场合像ICU等也会经常遇到，我想还是应该有一些感性的认识。 概述 临床病人的急救、长期输液、肠外营养、心导管检查、介入治疗、中心静脉压测定等，其采用中心静脉穿刺的做法越来越多。而中心静脉的穿刺中，经锁骨下静脉穿刺应用较为广泛。 锁骨下区胸壁平坦，清洁干燥，置管后固定、换药和护理都较方便，在床旁穿刺操作容易，不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽，病人感觉舒适而乐意接受，但气胸的发生率和导管移位率较高，所以在进行穿刺时穿刺部位就成为医生考虑的主要问题。 解剖基础 锁骨下静脉是腋静脉的延续，由第1肋外缘呈轻度向上的弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，行至胸锁关节的后方，与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。 右锁骨下静脉的长度男性是约为4 cm，女性约为3.8 cm，直径男性约为1 cm，女性约为0.8 cm；第一肋骨与锁骨之间，有一向前的夹角，此夹角约50～55°左右，通常锁骨下静脉穿刺是在后夹角下方进行，即锁骨与胸廓之间的夹角处进行，用手指先摸到此夹角，大约在锁骨中点的下方1.5cm左右，再稍向外偏0.5cm处，用穿刺针进行穿刺。此夹角的大小，直接影响着穿刺的成功率，夹角小，穿刺部位就偏向锁骨的外侧，夹角大，穿刺部位偏向锁骨的内侧。穿刺时穿刺针与皮肤之间的角度也是决定穿刺成功的因素之一。 解剖位置 再来一张好图 锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉，沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉的后上方是锁骨下动脉。锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌和前斜角肌筋膜相互愈着，在外伤情况下很易引起气栓。 锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过，前面是锁骨，后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。 再次温习 再次说明 ? 锁骨下静脉在第1肋与锁骨之间轻度向上呈弓形，在锁骨内、中三分之一的后面形成最高点，壁层胸膜附着在胸腔壁内面，向上延伸超过第1肋上缘2～3cm，位于前斜角肌的内后面。发生气胸的原因往往是进针角渡过陡，从肋间隙或第1肋上面穿进了胸膜腔甚至肺组织。因此，避免进针角度过大是预防锁骨下静脉穿刺并发气胸的关键。 为了防止发生气胸，根据锁骨下静脉的解剖特点,在锁骨下静脉穿刺前将对侧胸廓提高5～10cm，即在穿刺前将手术床调节为穿刺对侧高30°的倾斜位，或者在病床边操作时在穿刺点对侧的背部垫上高枕头。抬高对侧胸廓的斜形体位法增加了穿刺侧锁骨下静脉充盈度, 显著提高了操作侧的静脉压和穿刺成功率。 有个感性认识后言归正传：适应症 1、缺乏外周静脉通道或条件不好。 2、需要反复输入刺激性药物（如化疗药）。 3、需要输入高渗或粘稠的液体（如脂肪乳、氨基酸）。 4、需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）。 5、需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。 6、需每日多次采集血样（无论需抽几毫升血液，前两次抽出血须大于4.5ml，因此血混有肝素盐水不用换注射器直接推进血管、第三次抽出血可直接送检，取血后连接输液或重新封管）。 7、需长期输液治疗。 8、需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克??CPCR。 9、各类大而复杂手术。 10、放置起搏导管 相对禁忌症 1、 己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。2、 病人身体条件不能承受插管操作者。3、 已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。4、 既往在预定插管部位有放射治疗史。5、 既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。6、 局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者 （凝血障碍、免疫抑制者慎用）。7、 胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。8、 锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。9、 横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。10、 明显肺气肿。11、 凝血机制障碍。12、 极度衰竭病人。 操作步骤 1、肩高头低位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌外形。 2、建立消毒区，根据无菌操作程序进行局部消毒，铺手术巾。 3、检查中心静脉导管是否完好，抽取20ml低浓度肝素液，将接头排气备用。 选定穿刺点 锁骨下穿刺法：针尖指向头部，与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁平面呈15°，经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。 静脉穿刺。应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉