基层医疗卫生机构绩效管理制度的失灵及应对.DOCVIP

基层医疗卫生机构绩效管理制度的失灵及应对 赵云、徐义海、张引 摘要 移植绩效管理制度是我国基层医药卫生体制综合改革的重要内容,绩效管理制度的主要功能是弥 补基层医疗卫生机构财政养医体制的制度缺陷。然而，由于财政养医体制和绩效管理制度难以兼容,绩效管理 制度必然陷入失灵困境。基层医疗卫生机构绩效管理的失灵,不是绩效管理的制度安排不尽合理,也不是绩效 管理的技术方法不够精尖，而是绩效管理的体制环境不太适配。 关键词 绩效工资分配制度;绩效财政补偿机制；绩效型行政化；治理型市场化 移植绩效管理制度作为基层医药卫生体制综合 改革的压轴大戏，以弥补基层医疗卫生机构财政补 医体制的制度缺陷为主要功能。但是财政补医体制 和绩效管理制度是一对失配的制度组合，结果是绩 效管理制度或受到财政补医体制的阻滞而演变成 “弱”激励约束机制，或突破财政补医体制的制约而 演变成“乱”激励约束机制，总是难以找到公益性和 积极性的均衡点。基层医疗卫生机构绩效管理制度 在财政补医体制下的困境,我们称作绩效管理失灵。 一、基层医疗卫生机构绩效管理的移植 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制的意 见》（中发〔2009〕6号)颁布以来，基层医药卫生体制 综合改革一直是我国医药卫生体制改革的重心。依 据国务院医改办孙志刚主任的讲话精神，基层医药 卫生体制综合改革的基本思路是“以基本药物制度 为抓手，实施基层医疗卫生机构综合改革，目的是打 破旧机制,建立新机制” [1]。所谓的“旧机制”是指基 层医疗卫生机构的以药养医机制和创收分成的营利 性机制；而所谓的“新机制”是指基层医疗卫生机构 的财政养医机制和绩效管理的公益性机制。在政府 办公共组织中引入绩效管理制度，可以在发挥公共 组织公益性优势的基础上弥补公务人员的积极性劣 势,所以完全符合新公共管理运动的历史潮流。需要 特别说明的是，本文所讲的基层医疗卫生机构已经 在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的基础上有所扩展,将县级公立医院和城区公立医院纳入其中，希望不会给读者造成歧义。 二、基层医疗卫生机构绩效管理的形式 我国基层医疗卫生机构的绩效管理制度主要有 两类:第一类是绩效财政补偿机制，指地方政府依据 基层医疗卫生机构的医疗绩效予以财政补偿的激励 和约束机制，是基层医疗卫生机构第一个层次的绩 效管理制度;第二类是绩效工资分配制度，指基层医 疗卫生机构依据医务人员的医疗绩效予以工资分配 的激励和约束机制，是基层医疗卫生机构第二个层 次的绩效管理制度。 绩效财政补偿机制，一方面意味着政府加大对 基层医疗卫生机构的公共财政补偿力度：将基层医 疗卫生机构的以药养医机制转换为财政补医机制； 另一方面意味着政府变革对基层医疗卫生机构的公 共财政补偿方式：将公共财政的预算拨付方式升级 为绩效补偿方式[2]。所以,绩效财政补偿机制对我国 基层医药卫生体制综合改革及基层医药卫生事业科 学发展具有深远的历史意义。绩效工资分配制度，一 方面是对基层医疗卫生机构财政养医体制下“大锅 饭”分配制度的扬弃埘政养医的体制机制及平均主 义的分配制度是我国改革开放前基层医疗卫生机构 的制度形态，有利于维护基层医疗卫生机构的公益性,但是不利于调动基层医务人员的积极性；另_方 面是对基层医疗卫生机构以药养医体制下创收分成 分配制度的扬弃：以药养医的体制机制及创收分成 的分配制度是我国改革开放后基层医疗卫生机构的 制度形态，不仅导致基层医疗卫生机构的公益性淡 化，而且导致基层医务人员的积极性异化。所以,绩 效工资分配制度本质是均衡基层医疗卫生机构公益 性与基层医务人员积极性的重要制度。总之,绩效财 政补偿机制和绩效工资分配制度，是我国基层医疗 卫生机构的“新机制”将承担治理基层人民群众的 看病难和看病贵的重任。 三、基层医疗卫生机构绩效管理的失灵 从形势上看，绩效管理制度介入公共组织是政 府及政府办公共组织再造的主流趋势，完全符合世 界公共管理运动的核心精神。从理论上看,政府办公 共组织在维护公平方面凸显优势，但是在提高效率 方面劣势明显，所以在政府办公共组织引入绩效管 理制度，可以确保公共组织在提供公共服务中兼顾 公平和效率。从实践上看，我国基层医疗卫生机构推 行的收支两条线制度，有利于维护基层医疗卫生机 构的公益性，但是不利于调动基层医务人员的积极 性，所以必须在基层医疗卫生机构引入绩效管理制 度以弥补收支两条线的制度缺陷，以实现基层医疗 卫生机构公益性和基层医务人员积极性的并重均 衡。然而,绩效管理制度引入我国基层医疗卫生机构 后难逃失灵的命运,主要体现在三个方面。 1.绩效管理制度演化为“弱”激励约束机制 “弱”激励约束机制是指绩效与奖惩的低关联性 状态，主要体现在两个方面。 (1)绩效财政补偿机制演化为按需补偿的奖勤 罚懒机制：在收支两条线制度安排下,工作