连续肾替代治疗(CRRT)在ICU中的应用.docVIP

连续肾替代治疗（CRRT）在ICU中的应用 作者]：安友仲[单位]：北京人民医院[摘要]：连续性肾替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）技术在危重症病人的应用与发展被认为是近年来ICU的重要进展之一。它主要通过扩散与对流机制对血浆中不同分子量的物质起到清除作用，目前常用的治疗模式包括缓慢持续超滤、持续静（动）-静脉血液滤过、持续静（动）-静脉血液透析、血浆置换、血浆灌流吸附等。与间断性透析治疗相比，CRRT治疗的优点是血流动力学的稳定；较少发生失衡综合症，可保持颅内压的稳定；可持续而平稳地控制氮质水平，可有效而平稳地维持水、电解质、酸碱的平衡。在临床治疗中，CRRT除了可作为急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗以外，它的非肾性适应症包括SIRS与全身性感染、ARDS、充血性心力衰竭、肝功能衰竭、挤压综合症与横纹肌溶解综合症、肿瘤溶解综合症、严重的水、电解质、酸碱失衡、药物过量、高热。目前用于CRRT的液体主要有乳酸盐与碳酸氢盐置换液两种。同时，CRRT治疗也存在着凝血、对机体代谢的影响、对药物在体内的药代动力学的影响等问题。在治疗的时机、适应症、临床意义、抗凝方式、营养物质的提供与药物剂量的调整等问题有待于进一步研究探讨。[关键字]：连续性肾替代治疗 肾替代治疗 非肾性适应症 自从1977年Kramer医生首先将持续动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床以来，连续肾替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）技术得到了迅速的发展，它在危重症病人中的应用被认为是近年来ICU的重要进展之一。 一、CRRT的清除机制及常用治疗模式 1．CRRT治疗时各种溶质的清除机制 2．目前CRRT常用的治疗模式 ★缓慢持续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)★持续静（动）-静脉血液滤过(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH)★持续静（动）-静脉血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD)★持续静（动）-静脉血液透析滤过(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF)★持续静-静脉高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)★血浆置换（plasma exchange, PEX）★血浆吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP) 二、CRRT的特点 1． 对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。 2． 对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。 3． 控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。 4． 对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。 三、CRRT的适应症 1． 肾性适应症 - 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗 （1） 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时： ①血流动力学不稳定②液体负荷过重③处于高分解代谢状态④脑水肿⑤需要大量输液 （2） 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： ①尿毒症脑病②尿毒症心包炎③尿毒症性神经病变 2． 非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。 （1） 全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun, Wakabayash