2018AHA／ASA指南解析：静脉溶栓与机械取栓.ppt

不建议使用超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。（III：无获益，B-R） 静脉溶栓 * ppt课件 2 机械取栓术 * ppt课件 即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶治疗的患者也应接受静脉阿替普酶治疗。（I，A） 机械取栓术 * ppt课件 对于考虑进行机械取栓术的患者，在静脉给予阿替普酶后，不应等待观察以评估患者的临床反应。（III：有害，B-R） 机械取栓术 * ppt课件 ?对于满足下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓术：（I，A） ?卒中前改良Rankin评分（mRS）为0～1分； ?颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致卒中； ?年龄18岁及以上； ?NIHSS评分为6分或更高； ?ASPECTS评分为6分或更高； ?症状出现后6小时内可以开始治疗（腹股沟穿刺）。 （本指南去掉了静脉阿替普酶预处理相关内容） 机械取栓术 * ppt课件 对于发病6小时内的以下患者，虽然获益仍不确定，但进行机械取栓术可能是合理的：（IIb，B-R） ??大脑中动脉M2、M3段闭塞； ??大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的闭塞； ??ASPECTS评分低（＜6）； ??NIHSS评分低（＜6）； ??基线功能状态mRS＞1。 机械取栓术 * ppt课件 ?对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在6～16小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的资格标准，则推荐进行机械取栓术。（I，A） 机械取栓术 * ppt课件 DAWN研究DAWN 研究的最重要的纳入标准是：1）发病 6～24 小时；2）CTA 或 MRA 证实存在颈内动脉颅内段和大脑中动脉 M1 段闭塞；3）年龄 ≥ 80 岁，NIHSS ≥ 10，梗死体积＜21 ml；或年龄＜80 岁，NIHSS ≥ 10，梗死体积＜31 ml；或年龄＜80 岁，NIHSS ≥ 20，31 ml＜梗死体积＜51 ml（梗死体积由 MRI-DWI 或 CTP-rCBF 确定）。 * ppt课件 从这个纳入标准可以看出，DAWN 研究试图纳入一些症状比较严重，而影像学检查显示梗死核心体积较小的患者。从理论上讲，这些患者症状严重说明较大范围脑组织已经发生了功能障碍；而 MRI-DWI 或 CTP-rCBF 却显示已经发生梗死的体积较小，这说明了还有不少脑组织处于已经发生功能障碍但是还没有最终形成梗死的状态；在这种情况下，如果恢复了血供，这部分脑组织的功能可能会恢复。这就叫做 Deficit 和 Infarct 的 Mismatch，也是确定缺血半暗带的一种方法（Neurology 2004; 62: 2187-92）。 * ppt课件 符合这些条件的病人，随机分为两组：一组接受取栓治疗，另外一组接受保守药物治疗。两组患者从发病到随机的中位时间分别为 12.2 小时和 13.3 小时。主要终点事件有两个，一个是效用加权 mRS 评分，另一个是 mRS ≤ 2 的比例。效用加权 mRS 评分是将 mRS 的每个分级进行了加权处理，一般研究中用的不多。90 天的 mRS ≤ 2 的比例是大家所熟悉的，代表了预后良好 * ppt课件 DEFUSE-3研究DEFUSE 3是一项多中心、随机、开放标签、盲法评价结局（PROBE）的临床研究，旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或 M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。研究采用RAPID软件，定量评估梗死核心和低灌注区域，入选低灌注体积 /梗死核心1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，随机接受取栓（任何FDA批准的取栓装置）或标准药物治疗，主要终点是90天mRS的位移分析（ordinal analysis）。 * ppt课件 DEFUSE 3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入组标准 ，但研究结果证实：无论是符合DAWN入组标准还是DAWN入组标准以外的患者均从取栓治疗中获益 ，因此DEFUSE 3不仅再次验证了DAWN研究结果，更是DAWN研究的扩展。此外，无论是醒后卒中还是发病时间明确（发病至随机的中位时间9.5小时）的患者均从取栓治疗中获益。 * ppt课件 对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在6～24小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的资格标准，则进行机械取栓术是合理的。（IIa，B-R） 机械取栓术 * ppt课件 对于最后已知正常时间在6～24小时以内的前循环大血管闭塞患者，建议进行CT灌注、MRI DWI扫描或MRI灌注成像，以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者，但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像