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易制毒化学品购买备案表 申 请 购 买 单 位 名 称 地 址 法定代表人 电话 经 办 人 电话 销 售 单 位 名 称 地 址 法定代表人 电话 购 买 物 品 品 种 数量 用 途 年需求量、单耗、物料平衡情况 上次购买的使用、消耗、节余情况 购买单位 需提供的 有关资料 1、易制毒化学品购买备案表。 2、经营企业提交企业营业执照副本、复印件和合法使用需求证明；其他组织提交登记证书（成立批准文件）和合法使用需要证明；个人提交身份证明。 3、易制毒化学品购用合同复印件。 4、经办人身份证及复印件、换经办人需要单位委托证明。 购 用 单 位 声 明 我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位和个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。 购用单位 声 明 及 签 章 （购用单位印章） 签名： 年 月 日 公安机关承 办 人 审查