团体保险被保险人健康告知声明书.docVIP

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2019-08-21 发布于天津
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团体保险被保险人健康告知声明书.doc

保被保人健康告知明查文中民年月日企字第保保部收件章要保位日期一基本料被保人姓名出生日期工作性兼身高重被保人姓名出生日期工作性兼身高重本人子女配偶子女父子女母子女二告知事被保人下列告知事告知自填如有匿漏或不之明足以影本公司於危之估者本公司得依保法第六十四定解除本保契中被保人部分保事故生後亦同本人配偶父母子女是否是否是否是否是否去年是否曾因接受健康查有常情形而被建接受其他查或治亦可提供查告代替回答最近二月是否曾因受或生病接受治或用去五年是否曾因患有下列疾病而接受治或用高血症指收或舒以上心症心肌梗塞心

團體保險被保險人健康告知聲明書備查文號：中華民國96年11月01日（96）華壽企數字第1595號團體保險單號碼：___________________ 團體保險部收件章要保單位：_________________________ 日期：一、基本資料關係被保險人姓名出生日期職業(工作性質) 兼業身高體重關係被保險人姓名出生日期職業(工作性質) 兼業身高體重本人子女配偶子女父親子女母親子女二、告知事項 ●被保險人對下列告知事項應據實告知並親自填寫，如有隱匿、遺漏或不實之說明，足以影響本公司對

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