表1.-农村地区家庭一般情况调查表.docVIP

PAGE PAGE 31 表1. 农村地区家庭一般情况调查表 本表由最熟悉家庭情况的人回答 1 近半年内，您家常住人口数是多少？（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员） 2 其中：有几人户口在本地？ 3 近半年内，户口在您家里，但本人未常住家里的人口数有多少？（包括外出务工、学习等人员） 4 其中：有几人外出务工了？（包括随行人员，如孩子、父母等） 5 您家住房类型是下列的哪一种？ ⑴楼房 ⑵砖瓦平房 ⑶土棚土坯平房 ⑷其它 6 您家实际生活住房建筑面积约多少平方米? 7 您家房屋产权符合下列的哪种类型？ ⑴自己拥有产权 ⑵租住单位或政府的房子 ⑶租用别人的房子 ⑷其它 8 您家电视机拥有情况符合下列的哪种？ ⑴一台黑白电视 ⑵一台彩色电视 ⑶两台及以上 ⑷无 9 你家拥有电话情况符合下列的哪种？ ⑴固定电话 ⑵移动电话 ⑶二者均有 ⑷二者均无 10 您家饮用水是下列的哪种类型？ ⑴自来水 ⑵手压机井水 ⑶初级形式（井台加高、加井盖、定期投药） ⑷雨水收集 ⑸其他 11 您家使用的是下列的哪种厕所类型？ ⑴完整下水道水冲式 ⑵粪尿分集式 ⑶三联沼气 ⑷双瓮漏斗式 ⑸三格化粪池 ⑹其他 12 您家距离最近的医疗点有多远？ ⑴不足1公里 ⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里及以上 13 下列哪类医疗单位离您家最近？ ⑴私人诊所 ⑵卫生室或卫生服务站 ⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心 ⑷县/市/区医院 ⑸县/市/区中医医院 ⑹市/地医院 ⑺县级以上中医院 ⑻省级医院 ⑼其它 14 从你家到最近医疗单位需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？ 15 假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？ ⑴打急救电话（如120或999） ⑵打医院的电话 ⑶打熟悉医生的电话 ⑷派人去叫医生 ⑸自己送病人去医疗单位 ⑹在家自我医疗 ⑺不知道 16 您家前一年纯收入是多少元?（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入，包括现金收入和实物收入） 17 您家前一年生活消费性支出共为多少元？ 18 其中： 食品支出多少元？ 19 衣着及日用品支出多少元？ 20 交通、通讯支出多少元？ 21 住房、水电及燃料支出多少元？ 22 文化、教育及娱乐支出多少元？ 23 药品、医疗服务及用品支出多少元？ 24 其它支出多少元？ 25 您家是否被确定为政府的医疗救助对象? ⑴是 ⑵否 ⑶不知道 26 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ ⑴贫困户 ⑵低保户 ⑶两者都是 ⑷都不是 27 若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？ ⑴劳动力少 ⑵自然条件差或灾害 ⑶因疾病损伤影响劳动能力 ⑷因治疗疾病 ⑸失业或无业 ⑹人为因素（如赌博等） ⑺其它 28 若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填0） 下列问题只在开展新型农村合作医疗地区调查，非合作医疗地区继续表2的调查内容 29 您家是否参加了新型农村合作医疗？ ⑴参加（跳问31） ⑵从未参加 ⑶曾参加现已退出 30 您家没有参加或退出的原因是什么？ ⑴报销太少不值得参加　 　⑵报销少，还是看不起病 ⑶支付不起先垫付的医疗费用 ⑷付不起参合费 ⑸报销太麻烦 ⑹不信任该制度的管理或管理不好 ⑺对该制度了解不够 ⑻身体好没必要参加 ⑼其他 下列问题只询问目前参加新型农村合作医疗的住户，非合作医疗户继续表2的调查内容 31 您家为什么要参加新型农村合作医疗？ ⑴可以抵抗疾病风险 ⑵可以报销或减免 ⑶响应政府号召 ⑷周围多数人参加了 ⑸无所谓，未考虑 ⑹不参加不行 ⑺其他 32 您全家共有几口人加入了新型农村合作医疗？ 33 最近一次，为参加新型农村合作医疗您全家共交了多少钱（元）？ 34 交这些数额的钱，您认为看病时给您报销多少比较合理？ ⑴ 30% ⑵ 50%