下肢动脉粥样硬化疾病诊治的指南和更新.ppt

LEAD的药物治疗 控制危险因素（高血压，高血脂，高血糖）药物 抗血小板药（阿司匹林，氯吡格雷) 改善跛行药（西洛他唑,己酮可可碱) 治疗严重肢体缺血药（前列腺素E1） 溶栓药物 （尿激酶，链激酶，阿替普酶等） 戒烟：除非有禁忌症，否则应提供≥1种如下药理学戒烟治疗：伐尼克兰，安非他酮及尼古丁替代治疗（证据等级：A）。 调脂：口服他汀类药物使LDL－C降低到≤2.0mmoL/L。 降压：非糖尿病的下肢动脉疾病的患者血压应降至＜140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾功能衰竭的患者血压应降至＜130/80mmHg。高选择β阻滞剂不是外周动脉疾病患者的禁忌 降糖：糖化血红蛋白保持在7.5％以下，血糖6.1mmoL/L以下，65岁以上患者可酌情放宽。 抗血小板：抗血小板治疗适用于降低有症状的动脉粥样硬化性下肢PAD患者（证据等级：A）或ABI≤0.90的无症状患者（证据等级：C）发生心肌梗死、卒中和血管性死亡的风险。合适的抗血小板治疗包括阿司匹林（75~325 mg/d）和（或）氯吡格雷（75 mg/d），但不包括华法林，后者可增加出血风险（证据等级：B）。 行走锻炼：每次至少30～45分钟，至接近最疼痛的程度，每周至少3次，至少12周。 LEAD患者每天口服阿司匹林75~325mg可减少 发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险，其效 果确切、安全（IA）。 对于接受髂骨下动脉重建术的PAD患者，建议应 用阿司匹林（75~100mg/d，术前开始）（1A） 阿司匹林 对于无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的LEAD患者，建议应用阿司匹林（75~100mg/d）优于氯吡格雷（2B）。 对阿司匹林不耐受患者，应用氯吡格雷（1B） 氯吡格雷 对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或导管介入治疗的指征，建议应用西洛他唑（1A）。 对轻度间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑（2A）。 200 mg, 一日两次 西洛他唑 已酮可可碱 己酮可可碱(pentoxifylline，P1Ⅸ)是甲基黄嘌呤的衍生物，最初用于末梢循环障碍的治疗，近年来发现它具有多种药理活性，有类似可可碱、咖啡因和茶碱的特性，是一种磷酸二酯酶抑制剂 已酮可可碱治疗跛行患者的临床效果并不明确。但可以作为替代西洛他唑的药物治疗间歇性跛行患者。 400 mg, 一日三次 前列腺素E1 是一种具有多种生物活动性的强大血管扩张剂，它通过调节腺苷酸环化酶和磷酸二酯酶活性，促使细胞内环磷酸腺苷浓度增加，激活依赖环磷酸腺苷的一系列蛋白激酶，合血管扩张、抑制血小板聚集、改善红细胞为形性、抑制白细胞激活和溶解血栓来提高血液流动性，改善微循环。 前列地尔 1．无症状性LEAD患者的处理原则 无症状LEAD患者的治疗目标是：控制危险因素，密切追随观察，综合抗动脉硬化治疗。 2. 间歇跛行患者的处理原则： 纠正动脉硬化危险因素，加强锻炼及充分给予治疗跛行的药物 间歇性跛行患者在下列情况考虑下外科手术： 1.经非手术治疗无明显功能改善； 2.肢体动脉解剖情况良好，可以维持术后的临床效果； 3.外科血管成形术手术的血管危险性低。 4.50岁前出现跛行症状的患者，动脉粥样硬化进展较快。 5. 开始时采用介入治疗，不适合介入治疗的患者进行外科手术。 3.严重肢体缺血（CLI）患者的处理原则： (1) 立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。 (2)对于有可能面临截肢的选择性重度LEAD患者，应考虑下肢动脉球囊血管成形术作为一线治疗（证据等级：B）。 (3) 有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗并应同时请皮肤科会诊。 4. 急性肢体缺血（ALI）患者的处理原则： 病因有动脉栓塞和血栓形成。通常动脉闭塞缺血6～8（关键时间段）小时组织产生不可逆损伤。 治疗原则是阻止血栓形成和组织缺血的恶化，尽早恢复缺血下肢血供。 对疑有急性下肢缺血的患者应立即予以肝素100 U/kg静脉注射，预防闭塞部位远、近侧继发性血栓进一步形成，限制缺血范围。经导管的动脉内局部使用容栓药物。 14天之内 禁止患者试图改善冷感而对缺血部位加温，以避免因升温后局部组织需氧量增加而加速组织坏死。 动脉栓塞：首先考虑进行外科手术，手术方式有取栓术、血栓切除术或血管旁路术； 血栓形成：引起的下肢急性缺血患者，可以选择导管药物溶栓或外科手术。 。 手术治疗股腘动脉病变（大西洋协作组）TASC分级原则 A 单一狭窄性病变≤10cm；单一闭塞性病变≤5cm。 B 复合病变，每处≤5cm,单一狭窄或闭塞病变≤15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变，没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭塞病变≤5cm，单一的腘动脉狭窄。 C 多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，