15.2.3.1事故调查报告-双面打印.docVIP

事故调查报告 填报日期： 年 月 日 发生部门 身份证字号 姓 名 出生年月日 性别 职 称 受过何种教育 到职时间 受伤现场 工作名称 受伤时间 事故类别 伤 害 分 析 受伤部位 受伤性质 起因物 致害物 伤害方式 不安全状态 不安全行为 请工伤假 日 数 月份： 月份： 月份： 月份： 月份： 日数： 日数： 日数： 日数： 日数： 结案日 年 月 日 事故经过及 事故现场处理 事故主观客观原因 责任分析 损失 整改措施 　　 　部 门　意　见 部门主管领导： 年 月 日 　　公　司　安　全　组　意　见 安全管理部负责人： 年 月 日 主管经理意见 主管经理签名并盖公章： 年