医院质量考核手术室检查 手术室质量检查标准.docVIP

手术室质量控制检查标准 项目 检查标准 分值 评分方法 问题及扣分 得分 一、管 理 工 作 10 分 布局合理 ①污染区、半污染区、清洁区分离 ②手术间分三种：无菌、相对无菌、有菌 ③附属间设在三区内，三区用门隔开a:无菌区：无菌储藏间；b:非无菌区：更衣室、杂用间、储藏间；c:相对无菌区：洗手间、敷料准备间、洗涤间。洗手间设备完善，合乎要求。 2 布局不合理一处扣0.5分，一处划分不清扣1分 不合要求扣1分 2、各种手术包准备常规，包内敷料定物定量 2 物品不足每件扣0.5分 3、各种抢救用物、药品、仪器，做到定位放置，能应急使用，完好率100%，抢救器材和贵重物品有专人管理，使用时有交接班制度，有记录 2 缺一件或不适用扣0.5分 完好率﹤100%不得分 4、各种物品保管有定期清点，领取，维修制度，以保证手术需要的供应 2 无制度扣1分 记录不全扣0.5分 完好率﹤100%不得分 5、手术室各类物品有账目，贵重仪器有档案，物品排列有序，合理定位放置 2 一项不合格扣0.5分 二、 工 作 质 量 15 分 1、严格无菌操作规程和有关消毒隔离制度，无菌手术切口感染率﹤0.5%有登记，有随访记录 1 感染率每升高0.1%扣0.2分 无记录扣1分 2、手术室工作有序，台上台下查对制度严格，药品、器械、材料等都要认真查对与记录，当事人签名。巡回护士详细了解病人基本情况与手术进程做好配合工作，保证台上所需物品供应及时，做好病情观察及皮肤情况交班与记录 2 无记录扣1分 配合工作差不得分 物品供应不及时扣2分 皮肤情况无记录，未交班扣1分 3、手术中工作人员态度严肃认真不谈手术无关的事，保持手术环境严肃安静 1 不符合要求不得分 4、满足临床需要，做到例行手术有计划的安排，手术配合及时、准确，并能配合医师抢救病人 1 手术配合不及时不得分 5、各种灭菌项目每月进行细菌监测（如空气、消毒物品、刷手、泡手液）紫外线有消毒时数登记和紫外线强度监测与登记 2 少一次记录扣0.5分 不合要求扣0.5分 6、已灭菌物品与未灭菌物品分室放置并有醒目标志，定期更换无菌容器中的消毒液，无过期物品 1 一处不符合要求扣0.2分，过期敷料每件扣0.5分 7、熟悉各种消毒液配制、浓度、使用方法，并有定期测试记录 1 不合要求一处扣0.2分 无记录不得分 8、急救物品完好率100% 1 缺少一件或不适用扣0.5分 完好率达不到要求不得分 9、常规器械消毒灭菌合格率100% 1 不符合要求不得分 10、敷料包、手术包大小合格体积标准为30x30x25cm3（预真空压力消毒包体积为30x30x20cm3）,消毒包中心有消毒指示剂，包外有灭菌指示胶带及灭菌日期 1 不合要求每件扣0.2分 11、年意外事故为零，无重大差错 1 发生一次不得分 隐瞒不得分 12、护理文书、手术登记本、记录准确、字迹端正、清晰 1 一处不符合要求扣0.2分 三、感 染 管 理 5 分 1、严格执行消毒隔离和卫生制度，坚持湿式清扫，每周有固定卫生日。卫生工具按污、洁、无菌分别固定使用，拖布干燥保存 1 一处不符合要求扣0.2分 2、严格限制手术室内人员数，尽量避免非手术人员进入，禁止本室工作衣、鞋外出 1 一处不符合要求扣0.2分 3、正确执行无菌技术及有关操作规程，严格进行质量管理 1 一处不符合要求扣0.2分 4、参加手术人员无传染性疾病和严重感染性疾病，更衣后进行手术 1 一处不符合要求扣0.2分 5、污染的敷料、用品、废弃的组织应焚烧处理 1 一处不符合要求扣0.2分 四、技 术 水 平10分 1、熟练掌握护理三基知识与技术操作 3 不符合要求每缺一项扣0.5分 2、熟练掌握所开展手术的术前准备、手术步骤和手术中配合 3 不符合要求扣0.5分 3、熟练掌握各种器械的性能、使用、保养和消毒灭菌效果的监测 2 每处不符合要求扣0.5分 4、具有开展护理科研的能力，能承担护士教学任务， 2 业务不熟练扣1分 五、 麻 醉 质 量 管 理10分 1、麻醉师术前熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，重大手术要参加术前讨论，要改变麻醉方式，须征得病人及手术医师同意，镇痛泵应用实行知情同意制度双签名 2 一项不符合要求扣0.5分 2、麻醉前认真检查药品器械，严格执行技术操作规程，麻醉过程不撤离职守，严格观察，认真记录，随时处理各种险情，保证病人安全，麻醉成功率要求达到98%以上 2 麻醉失败不得分 3、严格执行麻醉前访视和麻醉后随访制度，建立登记本，所有手术病人要由麻醉师接病人，术后由麻醉师送回病房 2 一处做不到扣0.5分 4、麻醉单填写符合要求，内容完整准确，字迹清楚，无涂