职工因工丧失劳动能力鉴定申请表.docVIP

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 一寸近期免冠彩色照片 工伤认定决定书编号：金工伤字〔 〕 号 证件类型 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）：____________（手机）____________（固话） 联系地址： 邮编□□□□□□ 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址：