甘露醇类脱水剂在脑外伤中的应用与探讨.pptVIP

甘露醇类脱水剂在脑外伤中的应用与探讨 前言 脑水肿是颅脑外伤后常见的继发性改变，是引起颅内压增高的主要因素之一，控制脑水肿的发生与发展是降低重度颅脑损伤病人颅内压增高的重要措施。采用脱水药物治疗不仅可以减轻脑水肿，降低颅内压，而且还可以改善脑供血，以阻断脑水肿致病情的恶化，使患者“转危为安”。然而，如果脱水剂运用不当，也可引起一些不良反应：如电解质失衡、血肿扩大、肾功能受损等。 1.降颅内压药物的种类： 1.1 高渗性脱水剂：主要通过提高血液渗透压，使脑组织中的水分向血液内转移，减轻脑水肿，以降低颅内压。常用的有：20％甘露醇、甘油果糖、高渗糖水等； 1.2 利尿性脱水剂：通常认为有明显的利尿作用，可致血液浓缩，渗透压增高，使脑组织脱水而降低颅内压。常用药物有：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）； 1.3 碳酸酐酶抑制剂：通过抑制碳酸酐酶的活性，减少脑脊液的生成，从而降低颅内压； 1.4 其它脱水剂：如消炎痛等 2． 几种常用脱水剂的作用 2.1 甘露醇： 为高渗性脱水剂，静滴后主要经肾脏排出。此药的特点是：起效快、脱水降颅压作用强，效果肯定；不足的是：快速脱水后，易引起水、电解质紊乱、肾功能受损、心功能不全者可出现心衰，间有“水肿反跳”等，其具体作用如下： ①渗透性脱水：其渗透压约为血浆的4倍，快速滴注后，使脑组织的水份进入血液，从而使颅内压下降；②清除氧自由基；③钙离子通道拮抗剂；④短暂增加血容量，降低血液粘滞度，增加颅内灌注，从而改善脑微循环。 2.2甘油果糖：同样为高渗透性脱水剂，其渗透压较甘露醇高，约为血浆的7倍，静滴后主要经呼吸道排出，与甘露醇比，其起效较慢，达峰时间较长，降颅内压作用较甘露醇稍弱，但①保持药效时间要长（T1/2为12h），峰期持续时间比较长，②对肾功能及水、电解质影响小，③几乎无“水肿反跳”，④静滴速度慢，老年人及心功能不全者相对而言耐受性好，⑤且能参与细胞代谢并提供热量是其优点。 2.3甘油氯化钠注射液：为甘油果糖同类药物，作用与甘油果糖类似，降颅压作用较甘油果糖稍差，但价格不及甘油果糖1/2，不加重病人的经济负担。 3． 脱水剂的选择： 选择何种脱水剂，药典目前还没有明确的定论。各家也未完全意见一致，下面几点供参考 A、颅内压力高，甚或有脑危相先兆者，首选甘露醇。 B、有脑疝形成，或对颅高压病人进行抢救时用甘露醇。 C、颅内压高，预计用药时间不长，心、肾功能又好，应首选甘露醇。 D、颅内高压不严重，预计用药时间较长，可首选甘油果糖。 E、颅内高压不严重，年老体弱者，可首选甘油果糖。 F、颅内高压不严重，有心、肾功能不全者，应首选甘油果糖。 G、符合D、E、F条件者，经济条件暂有困难，可考虑选用甘油氯化钠注射液，以免增加经费开支。 4． 脱水剂使用的时间选择： 脑外伤后，何时使用甘露醇好，没有一个肯定的时限结论。总的原则是：该用时必须用，不该用时不用，可用可不用时最好先密切观察。 构成该原则的两个要素是：①病人的病情；②伤后的时间 。 下面几点供参考： A、外伤后无明显颅高压症状者，脱水剂不用。 B、伤后24小时内，病人生命体征平稳，神智清楚，虽有颅高压，但无脑危相之虑，可暂时不用脱水剂。 C、病人生命体征平稳，神智清白，疑有活动性出血时，不用脱水剂。 D、伤后脑内虽然有点、片状出血或小血肿，但颅高压症状不重，无占位效用，神智清白，允许继续观察者，48小时内可暂不用脱水剂。 当然，脑组织受伤范围广，脑水肿重，颅高压症状严重，应立即快速静注甘露醇，以防脑疝形成。 5． 用药剂量及速度（以甘露醇为例） 5.1剂量：总的原则：脱水剂剂量多少的选择应根据病情轻重而定。 脑水肿不严重、颅高压较轻时，用小剂量（20%的甘露醇0.25—0.5g/kg,Q6—Q8h）； 脑水肿较重、颅高压较重时，用常规剂量（20%的甘露醇，0.5—0.75g/kg, Q6—Q8h）； 脑水肿严重、颅高压严重时，用大剂量。如颅高压出现危相先兆或脑疝形成，进行抢救时，均应大剂量（20%的甘露醇1—2g/kg. Q4—Q6h，但一天的总量以不超过200g为宜）。 在一般情况下，小剂量较为适宜，尤其对于老年人和儿童以小剂量更为适宜。 5.2速度： 20%的甘露醇静滴速度越快，短时间内在血液的浓度越高，脱水效果越明显，速度与效果呈正相关，但甘露醇输入的速度越快，对心、肾功能的影响就越大。有人提出，除抢救外，一般输液速度以10—15ml/分较为合理，有试验观察到，0·5g/kg静滴甘露醇时，若持续时间﹥1小时，无降颅压作用。美国心脏学会建议，20%的甘露醇0.25—0.5g/kg,Q4h,疗程≤5天，为了维护渗透压梯度，可同时辅以速尿10mg，Q4h—Q8h。 6． 用药时间间隔及维持时间： 甘露醇的脱水降颅压