新生儿缺氧缺血性脑病诊疗的指南和操作规范标准.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南和操作规范 淮南市妇幼保健院 新生儿科 【HIE的定义】 新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经系统异常的表现。 【HIE的诊断标准】 本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断 临床表现是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。 (1)有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心100次/min，持续5 min以上；和/或羊水Ⅲ度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息史； (2)出生时有重度窒息，指Apgar评分1 min ≤3分，并延续至5 min时仍≤5分，和/或出生时脐动脉血气pH ≤7.00； (3)出生后不久出现神经系统症状，并持续至24 h以上，如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高或减弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高； (4)排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。 【HIE的临床分度】 HIE的神经症状在出生后是变化的，症状可逐渐加重，一般于72 h达高峰随后逐渐好转，严重者病情可恶化。临床应对出生3 d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察，并给予分度。 临床分度表 参见《实用新生儿第四版》及2005年HIE诊断指南。 【辅助检查】 可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型，有助于对病情的判断，作为估计预后的参考。由于生后病变继续进展，不同病程阶段影像检查所见不同，通常生后3天内 脑水肿为主，也可检查有无颅内出血。 如要检查脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血，则以生后4~ 10天检查为宜。3~4周后检查仍有病变存在，与预后关系较密切。 1、脑电图：脑电图可反映疾病时脑功能障碍改变，在HIE 的早期诊断及预后判断中起一定作用。 (1)HIE 的脑电图表现以背景活动异常为主，以低电压(任何状态下电压都少于10~15μV)，等电位(电静息现象)和爆发抑制为最多见。 (2)生后1周内检查脑电图异常程度与临床分度基本一致，2~3周后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一定意义。 (3)在脑电图检查过程中，要注意清洁头皮，去除胎脂，若能做24小时动态脑电图．更能提高临床应用价值 2、B超：可在HIE病程早期(72 h内)开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强，结构模糊，脑室变窄或消失，严重时脑动脉搏动减弱； 基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声； 脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔。B超具有可床旁动态检查、无放射线损害、费用低廉等优点。但需有经验者操作。 HIE 的B超检查所见 (1)脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强，伴脑室、脑沟及半球裂隙的变窄或消失和脑动脉搏动减弱，提示存在脑水肿。 (2)基底神经节和丘脑里双侧对称性强回声反射，提示存在基底神经节和丘脑损伤 (3)在脑动脉分布区见局限性强回声反射，提示存在大脑大动脉及其分支的梗塞。 (4)在冠状切面中．见侧脑室前角外上方里倒三角形双侧对称性强回声区，矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声区． 提示存在脑室周围白质软化。 CT：待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后4~7 d为宜。脑水肿时， 可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄； 基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。有病变者3~4周后宜复查。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。CT图像清晰，价格适中。但不能作床旁检查，且有一定量的放射线。 CT检查所见： (1)CT扫描时要测定定脑实质的CT值， 正常足月儿脑白质CT值在20以上， ≤18为低密度。 (2)要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象，即在早产儿的额一枕区和足月儿的额区呈现低密度为正常表现。 (3)双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄甚至消失，提示存在脑水肿 (4)双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高，提示存在基底神经节和丘脑损伤，常与脑水肿并存。 (5)在脑大动脉分布区见脑组织密度降低，提示存在大动脉及其分支的梗塞。 (6)在脑室周围，尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密度区，提示脑室周围白质软化，常伴有脑室内出血，早产儿多见。 (7)根据CT检查脑白质低密度分布范围可分为轻、中、重3度，CT 分度并不与临床分度完全一致， 2~3周后出现的严重低密度(CT 值8~ 10Hu)则与预后有一定关系。①轻