止水板设置工事助成制度-板桥区.docVIP

PAGE 8 止水板設置工事助成制度 様　式　集 1905/01/01 別記第１号様式（第６条関係） 　　年　　月　　日 （あて先）東京都板橋区長 申請者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　印 電話 （法人は、名称、事務所の 所在地及び代表者氏名） 　止水板設置工事助成金交付申請書 東京都板橋区止水板設置工事助成交付要網に基づく助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。 　施工場所 板橋区　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　番　　　　　号 住宅等の構造 　　　　　　造　　　階建 敷地面積 　　　　　　㎡ 　設置概要 　止水板設置のみ　?　住宅等改築 止水板の構造 形状概要 　止水板設置 工事予定金額 止水板設置 工事予定工期 着手　　　　年　　月　　日　～　完了　　　　年　　月　　日 　施工業者 添付書類 １設置箇所案内図、同位置図、写真　２工事計画図面及び止水板仕様図面類 ３工事見積書の写し　４土地及び建物の登記事項証明書　５申請者が使用者の場合は、土地及び建物所有者の止水板設置工事承諾書　６住民票の写し。ただし、法人の場合は現在事項証明書　７納税に関する書類　８その他区長が必要と認める書類 別記第２号様式（第６条関係） （あて先）板　橋　区　長 承　　　　諾　　　書 私所有の下記（土地?建物）ついて、下記使用者が行う止水板の設置及びその設置に伴う関連工事を施工することを承諾いたします。 　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　住　　　所　 （土地?建物） 所有者　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　　　　　　　　 記 　　　　　　　　住　　所 　使用者 氏　　名 地　　番 　　　　　　家屋番号 　　　　　（住居表示） （土地）　　　　　　　㎡　　　　　　　　（建物）　　　　　　　㎡ 別記第３号様式（第６条関係） 委任状 私は下記の者を代理人と定め東京都板橋区止水板設置工事助成申請に関する権限を委任いたします。 　　　年　　　月　　　日 委任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　 電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記　　 受任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　 電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　 別記第４号様式（第７条関係） 板土工第　　　　号 　　　年　　　月　　　日 様 東京都板橋区長　　　　　　　　　　印　 止水板設置工事助成金交付決定通知書 　　年　　月　　日付で申請のあった止水板設置工事助成金の交付について、下記のとおり決定したので通知します。 記 １　助成金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円 ２　施工場所　　　板橋区　　　　　　丁目　　　番　　　号 ３　交付条件 （１）工事が完了したときは、完了届を区長に提出してください。 （２）助成金の額は、完了届が提出された後、その内容の審査及び現地調査を行って確定します。 （３）助成金交付決定後に助成対象工事の内容を変更するとき又は中止しようとするときは、区長に届け出てください。 （４）次のいずれかに該当するときは、交付決定を取り消すことがあります。 ア　虚偽その他の不正の手段により助成金の交付決定又は交付を受けたとき。 イ　助成金を助成工事以外の用途に使用したとき。 ウ　前各号に掲げるもののほか、この要綱又は法令の規定に違反したとき。 別記第５号様式（第７条関係） 板土工第　　　　号 　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　様 東京都板橋区長　　　　　　　　　　印　 止水板設置工事助成金不交付決定通知書 　年　　月　　日付で申請のあった止水板設置工事助成金の交付については、下記の理由により交付できないので通知します。 記 １　施工場所　　　板橋区　　　　　　丁目　　　　番　　　　号 ２　理由 別記第６号様式（第８条関係） 　　年　　月　　日 （あて先）東京都板橋区長 申請者　住所 氏名　　　　　　　　　　　　印 電話 止水板設置工事完了届 　　年　　月　　日付　板土工第　　　　　号により、交付決定を 受けた止水板設置工事が完了したので、下記のとおり届け出ます。 記 施工場所 板橋区　　　　　　　　　丁目　　　　　番　　　　　号 施工業者 電話 工事期間 　　年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日 添付資料 １　しゅん工図 ２　工事写真 ３　工事費領収書の写し ４　その他 現地立会確認年月日 確認 区担当者 立会 申請者又は代理人 　　　年　　月　　日 印 印 別記第７号様式（第９条関係） 板土工第　　号の　 　　　年