2018病历书写基本规范标准.pptVIP

抢救记录 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救过程。 抢救记录 一般抢救记录： 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体到分钟）。 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况。 按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。 抢救记录 临终抢救记录： 记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体征变化，抢救方案的实施经过，抢救措施等记录要科学、严谨。 详细记录抢救全过程。 抢救持续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间要准确 。 参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者姓名、专业技术职称。 死亡原因——死亡的直接原因  病历书写基本规范   高质量的病历来源于高标准、严要求。 书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。