公众参与调查表模版.doc

PAGE PAGE 1 环境影响与公众参与调查表 调查时间： 年 月 日 一：被调查者基本情况 姓名（本人签名） 性别 年龄 职业 工作单位 联系电话 住址（包括住宅小区名称、房号） 二：项目基本情况 项目名称 项目地址 1、项目简介 项目位于（详细地址） ，主要从事 ， 经营面积＿＿平方米，总投资 元人民币，其中环保投资 元人民币。营业时间为 ，主要设备有 。本项目现正按规定程序向环保部门办理审批手续。 2、污染防治措施情况 （1）废水本项目在建设和运行过程中将会产生废水 吨/天，拟采取的环保措施是 ，废水处理后排放去向 。 （2）废气本项目经营过程中（有或无）大气污染物产生。（若有废气）拟采取的环保措施是 。 （3）噪声 本项目主要噪声污染源为 。拟采取的环保措施是 。 （4）固废本项目产生的固体废物有 ，处理方法分 别为 。 三：公众参与调查内容（被调查者意见） 1：您可以选择一个或者多个答案，并且在“□”内划“?”表示您的意见） （1）建设该项目，您担心哪些问题？ 影响人群健康□ 污染空气□ 污染水体□ 噪声污染□ 影响交通□ 影响环境卫生□ 影响经济发展□ 其他 （2）本项目建设可能会对您产生较大影响的环境问题是什么？ 水体污染□ 空气污染□ 固废污染□ 噪声污染□ 其他□ （3）您对项目提出的环保措施满意吗？ 很满意□ 满意□ 不满意□ （请说明原因）　 （4）您认为该项目提出的环保措施合理吗？ 废气：合理□ 不合理□ （请说明原因）　不知道□ 废水：合理□ 不合理□ （请说明原因）　不知道□ 噪声：合理□ 不合理□ （请说明原因）　不知道□ 固废：合理□ 不合理□ （请说明原因）　不知道□ （5）该项目的建设可能对您产生哪些方面的影响？ 生活质量□ 健康影响□ 居住环境质量下降□ 经济收入□ 无影响□ 其他 （6）您对该项目持何种态度？ 支持□ 无所谓□ 有条件支持□ 条件是 （请简要说明） 不支持□ （请说明原因） 2.您对该项目环保方面有何具体意见与建议？ 调查单位： 调查人（签名）： 说明： 1.调查者与被调查者应本人签字 2.被调查者应向调查者仔细询问项目情况后再做回答，以免项目将来对您产生不利影响。