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山东理工大学家庭经济困难学生认定申请表
院(部): 专业: 学号:
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇
□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是/□否
单 亲
□是/□否
烈士子女
□是/□否
宿舍地址
辅导员
寝室电话号码及手机
已参加勤工俭学
拟参加勤工俭学
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他困难情况: 。
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由
学生陈述申请认定理由
学生签字: 年 月 日
注:可另附详细情况说明。
自律承诺
为确保学校合理分配资助资源,本人承诺,此份申请表所填信息完全属实,如有虚假信息,则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。
学生本人签字:
年 月 日
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
该生家庭困难具体情况:
该生在校生活消费情况:
B.家庭经济特殊困难 □
品
学
表
现
学生品行表现
学生学业努力情况
评议小组组长签字:
年 月 日
认定决定
院
部
意见
经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
评审组负责人签字:
(加盖部门公章)
年 月 日
学校资助管理领导小组意见
经学生所在院(部)提请,本小组认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为:
。
负责人签字:
加盖部门公章
(校学生资助中心代章)
年 月 日
注:1、请如实填写此表,若发现情况不符,将记入诚信档案,情节严重的,应依据有关规定严肃处理。
2、此表用A4纸正、反面打印,随证明复印件(贫困证明、家庭户口簿、父母下岗证或失业证、烈属征、家庭主要成员身体残疾的残疾证、家庭成员患重大疾病的比例、低保证、其他能有效证明家庭经济困难的有关材料的复印件),一同交学生资助中心(贫困证明原件由学生本人妥善保管,交表时查验原件)。为便于保存备案,要求相关材料统一用A4纸提供,
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