小作坊食品生产核准证申请书.docVIP

PAGE 2 — PAGE 8 — 小作坊食品生产核准证申请书 产品类别及名称 申请人名称 生产场所地址 销售区域 法定代表人 联系电话 联 系 人 联系电话 申请日期 年 月 日 首次申请□ 延续换证□ 变更□ 注意事项 1．填写的内容要实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整。 3．申请者署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册或预先核准的一致（印章复印无效）。 4．产品类别及名称要按质量技术监督部门制定的小作坊生产核准证的品种划分规范填写。 5．销售区域按照小作坊实际产品销售区域填写，要求填写具体。 6．食品生产加工小作坊申请准许生产证时，应递交下列材料各2份（有关证明、证书、执照申请时应当携带原件）： （1）小作坊食品生产核准书申请书 （2）工商部门出具的名称预核准登记证明或有效期内工商营业执照复印件； （3）组织机构代码证（有营业执照的企业提供） （4）法定代表人或负责人身份证复印件； （5）生产加工场所所有权（使用权）证明材料复印件 （6）生产加工场所周围环境平面图、生产设备布局图、工艺流程图及说明。 （7）委托检验合同。（需提供与有资质的检验机构签订的委托检验合同） （8）生产加工设备购置证明 （9）在用计量器具检定合格证明复印件 （10）所有从业人员健康证明复印件； （11）产品执行标准文本 （12）食品添加剂登记备案表。 （13）原辅材料、食品添加剂和包装材料的生产许可证书。（原辅材料、食品添加剂和包装材料列入生产许可证管理范围的，应提供生产许可证复印件。 （14）小作坊管理制度文本 7、本申请书用于准许生产证首次申请、迁址申请、扩项申请和期满换证申请。  申请人基本条件和申请生产食品情况表 申 请 人 及 生 产 食 品 基 本 情 况 申请人名称或预核准名称 生产场所地址 法定代表人或负责人 身份证号 食品生产核准证编号 证书有效期 营业执照编号（如有时） 经济性质 从业人员数 厂房面积 米2 产品名称及品种明细 产品执行标准 委托检验协议编号 合同有效期 原辅材料、添加剂、包装材料一览表 序号 名称 名称 规格型号 允许使用量 实际使用量 生产企业 QS证编号 注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。 序号 设备设施 名称 规格型号 数量 安装使 用场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好 状态 购置或租用日期 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 小作坊食品生产质量安全管理制度及其文本 序号 质量安全管理制度 相应文本页码 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日