曳引驱动有机房电梯监督检验原始记录.DOCVIP

PAGE 第 PAGE 第 PAGE 1 页 共 5页 受控文件号： 曳引驱动杂物电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 项目名称 自检日期 年 月 日 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXX公司编制，适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据： ①TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 ②TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 ③TSG 08-2017《特种设备使用管理规则》 ④杂物电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖使用单位公章、维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备品种 杂物电梯 使用登记证编号 设备使用地点 单位内编号 法人 联系电话/手机 负责人 联系电话/手机 安全管理员 联系电话/手机 型号 产品出厂编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门 层 站 门 控制方式 □集选 □信号 □按钮 □手柄 使用单位代码 是否需要配备 专职安全管理员 □是 □否 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》、TSG 08-2017 《特种设备使用管理规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定和杂物电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 使用单位资料自查项目与结果 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 （1）使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 （2）安全技术档案，至少包括制造、安装、改造、重大修理资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好(在TSG T7006-2012实施前已经完成安装、改造或者重大修理的，制造、安装、改造、重大修理资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理