设置医疗机构申请书范本.doc

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三 地址：瑞安市XX路20号 联系人：张三 联系方式：6666666 申 请 核 定 项 目 类 别 诊所 名 称 西医内科张三诊所 选 址 瑞安市安阳街道隆山路20号 所有制形式 私人 经营性质 营利性 床位（牙椅）0张 服务对象 社会 诊疗科目 西医内科 投资总额 10万元 其 他 无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件 9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三 （章） **年 **月 **日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。