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证据材料清单
提交人签名或盖章: 提交日期: 年 月 日
复 印
编号 证据名称 件 页 要证明的事实 备注
数
1
2
3
北京市公安
1
证明被告侵害原告的事实
局丰台分局行政
处罚决定书
病历
2-19
证明原告付营周受侵害后的病情及住院情况
诊断证明
20
证明原告病情及出院后全休
2 周,需定期复查,住院
期间需陪护 1 人
4
医疗费发票
21-24
证明原告因被告的侵害所花费的医疗费,并且都是自
己垫付,被告一分未出
5
北京丰台右安门
24-28
证明原告所花费医疗费的清单
医院病人费用清
单
6
普通处方及银行
29
同上证据 4、证据 5 、证据 6
支付医疗费记
录、病案证
7
救护车收费收据
30
证明侵害当天救护车费用
8
物美右安门店购
30
证明原告出院期间的生活必须品一部分费用
物小票
合计
收件人签名或盖章: 收件日期: 年 月
日
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